HMO против PPO: понимание различий в планах медицинского обслуживания
КомпанияВыбор подходящего плана медицинского страхования для вас и вашей семьи - непростая задача. В связи с ростом стоимости медицинского обслуживания может быть трудно найти баланс между доступным планом и планом, обеспечивающим наилучшее обслуживание. Первый шаг к принятию решения - понять, как работает каждый план. В этой статье мы сравниваем два популярных типа планов - HMO и PPO - и рассмотрим особенности каждого из них.
Что такое HMO?
AnHMO, что сокращенно от Health Maintenance Organization, представляет собой тип плана медицинского обслуживания, в котором обычно используются врачи первичной медико-санитарной помощи (PCP) для помощи в координации ухода за пациентами. Они используют сеть врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг. Выбирая план HMO, вы выбираете PCP из их сети. Ваш основной лечащий врач обычно координирует ваши необходимые медицинские услуги, предоставляет направления на анализы и посещения сетевых специалистов и обычно получает отчеты и результаты анализов. Обычно они не покрывают оказание помощи вне сети, за исключением экстренных случаев.
Что такое PPO?
PPO, что расшифровывается как Preferred Provider Organization, представляет собой тип плана медицинского обслуживания, в котором также есть сеть врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг; однако они предлагают большую гибкость при обращении за медицинской помощью. Они действительно оплачивают некоторые медицинские услуги вне сети, но обычно они делают это по более низкой ставке, и застрахованное лицо может нести ответственность за часть общей стоимости. Как правило, для посещения специалиста направление не требуется.
HMO против PPO: в чем разница?
Помимо различий внутри сети и вне сети, связанных с HMO и PPO, существуют различные особенности, связанные с отдельными медицинскими страховыми компаниями. Ниже приводится сравнение некоторых функций.
У PPO есть более крупные сети поставщиков
И HMO, и PPO имеют сеть врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг. Ваши личные расходы будут меньше, если вы обратитесь к поставщикам медицинских услуг в этой сети.
HMO обычно требуют, чтобы вы выбрали основного поставщика медицинских услуг из сетевого каталога. Часто это самый большой недостаток плана - вы часто ограничены количеством поставщиков. Кроме того, перед приемом к специалистам вам, как правило, необходимо обратиться к PCP. Одним из распространенных исключений из требований направления к специалистам является гинекологическая / акушерская помощь. Для посещения этих врачей направление не требуется, но они все равно должны входить в сеть вашего поставщика.
Планы PPO имеют меньше ограничений в сети поставщиков. У вас большая гибкость, а сети PPO обычно больше, чем HMO. Многие не требуют, чтобы вы выбирали врача первичной медико-санитарной помощи при подписке на план, и они платят за некоторых внесетевой уход , обычно с более высокой ставкой доплаты или сострахования. Обычно существуют уровни поставщиков: уровень 1 - это ваши внутрисетевые поставщики, уровень 2, оплачиваемый по меньшей сумме (и с более высокими потребительскими расходами), и уровень 3, оплачиваемый по самой низкой ставке (и с самыми высокими потребительскими расходами).
У ОПЗ более низкие наличные расходы
При определении общих затрат на медицинское страхование вам необходимо включить наличные расходы. К ним относятся премии, франшизы, совместное страхование и доплаты.
Премиум
К премия это установленная сумма, которую вы платите в месяц, чтобы иметь медицинскую страховку, независимо от того, используете ли вы ее в этом месяце. Планы с низким страховым взносом обычно имеют более высокие франшизы и наоборот. Если у вас есть медицинская страховка через своего работодателя, эта сумма, вероятно, будет вычтена из вашей зарплаты и выплачена страховщику.
У ОПЗ обычно более низкие страховые взносы, чем у ОПЗ, но разница может быть незначительной.
Франшиза
Годовые отчисления сколько вам нужно потратить из своего кармана на покрываемые медицинские расходы, прежде чем страховая компания выплатит компенсацию. У вас могут быть отдельные отчисления на медицинскую и рецептурную часть вашего плана. Франшизы могут относиться к одной части плана - например, госпитализации или рецептам, - которые должны быть удовлетворены, прежде чем они будут выплачивать какие-либо претензии.
У ОПЗ обычно более низкие отчисления, чем у других типов планов, включая PPO. У некоторых ОПЗ нет франшиз.
Совместное страхование
Совместное страхование - это процент затрат на медицинское обслуживание, которые вы должны оплатить после того, как выполнили свою франшизу. Например, если у вас есть совместное страхование в размере 20% и вы получаете счет от врача на 1000 долларов, вы должны заплатить 200 долларов, а остальное оплачивает страховая компания.
У ОПЗ обычно нет сострахования.
Доплата
Доплата или доплата , установленная сумма денег, которую вы платите, когда идете к врачу или получаете рецепт; он часто варьируется в зависимости от медицинского обслуживания. Например, при посещении лечащего врача ваша доплата может составлять 20 долларов; 40 долларов на специалиста; или 250 долларов за посещение отделения неотложной помощи. Доплаты по рецепту обычно бывают многоуровневыми, в зависимости от непатентованных и фирменных препаратов.
HMO обычно требуют доплаты за непрофилактический уход, а PPO требуют доплаты за большинство услуг. Примечание. Доплаты не применяются к годовой франшизе.
Максимум из собственного кармана
Кроме того, вы должны знать о планах максимум из собственного кармана . Если вы достигнете этой суммы в течение одного года, страховая компания оплатит ваши покрываемые услуги в размере 100% до конца этого календарного года.
У всех планов торговой площадки есть ограничения на оплату наличными. На 2020 год лимит наличных средств составляет 8 150 долларов для частных лиц и 16 300 долларов для семей.
| Резюме: HMO против PPO | ||
|---|---|---|
| HMO | PPO | |
| Расходы | Страховые взносы зависят от множества факторов, таких как место проживания, ваш возраст и наличие семейного плана. В целом страховые взносы HMO ниже, чем у других планов (например, PPO), что дает вам большую гибкость. Кроме того, вы можете платить меньше за отчисления, доплаты и рецепты в HMO. | Взносы PPO выше, чем у ОПЗ. Вы также обычно платите больше за наличные расходы, такие как отчисления и доплаты. |
| Сеть | Вам нужно оставаться в рамках сетевых поставщиков для экономии средств. | У вас есть возможность выйти из сети и по-прежнему покрывать некоторые медицинские расходы. |
| Рефералы | Вам понадобится направление, чтобы обратиться практически к любому врачу, который не является вашим лечащим врачом. | Для посещения других врачей / специалистов направление не требуется. |
И лучше, чем PPO ОПЗ?
Из-за гибкости PPO многие люди выбирают этот тип плана. Согласно данным агентства, 44% сотрудников были зарегистрированы в PPO, а 19% - в HMO. Обследование состояния здоровья работодателей 2019 г. . Но лучший вопрос: какой план мне больше подходит? И PPO, и HMO имеют свои преимущества и недостатки. То, что лучше всего подходит для вас, зависит от ваших медицинских потребностей и потребностей вашей семьи.
Как правило, HMO может иметь смысл, если для вас важнее всего более низкие затраты и вы не возражаете против использования PCP для управления своим лечением. Однако сначала вам следует ознакомиться с сетевыми услугами плана, так как некоторые из них могут быть весьма ограниченными. PPO может быть лучше, если у вас уже есть врач или медицинская бригада, которых вы хотите оставить, но не входят в сеть вашего плана.
Вопросы, которые следует задать при рассмотрении плана HMO, включают:
- Вступают ли мои врачи в сеть HMO? Если нет, готов ли я сменить провайдера?
- Сколько стоят ежемесячные взносы?
- Каковы доплаты?
- Как часто мы с семьей ходим к врачу? Каковы были бы мои расходы в течение обычного года?
- Есть ли у кого-нибудь в моей семье серьезные проблемы со здоровьем или нуждаются ли в обширной медицинской помощи?
- Готов ли я получать направления, когда обращаюсь к поставщику медицинских услуг помимо своего PCP?
Вопросы, которые следует задать при рассмотрении плана PPO, включают:
- Вступают ли мои врачи в сеть плана? Если нет, готов ли я платить более высокое сострахование?
- Есть ли франшиза за обслуживание вне сети?
- Сколько стоят ежемесячные взносы?
- Сколько будет стоить обычный визит к врачу, исходя из ставки сострахования?
- Могу ли я оценить свои годовые наличные расходы?
- Есть ли в моей семье кто-то, у кого медицинское состояние лучше всего обслуживается поставщиками медицинских услуг, не относящимися к Уровню 1, или о котором мы не могли узнать, были ли мы зарегистрированы в HMO?
Что дороже: HMO vs. PPO?
Обычно у ОПЗ более низкие ежемесячные страховые взносы, чем у ОПЗ, но разница не всегда значительна. В следующей таблице представлено сравнение среднемесячных и годовых премий по медицинскому страхованию, предлагаемому работодателем в 2019 году, согласно данным Опрос работодателей Kaiser Permanente в области здравоохранения за 2019 г. .
| HMO | PPO | |
| Ежемесячный взнос (разовый) | 603 долл. США | 640 долл. США |
| Ежемесячный взнос (семейный) | 1 725 долл. США | 1 807 долл. США |
| Годовая премия (разовая) | 7 238 долл. США | 7 675 долл. США |
| Годовая премия (семейная) | 20 697 долл. США | 21 683 долл. США |
Диаграмма основана на среднем по стране и не включает взносы вашего работодателя. Фактические вычеты из заработной платы могут значительно отличаться для каждого типа плана. Ваш отдел кадров может предоставить вам цифры, основанные на предлагаемых планах и вкладах компании.
И Medicare, и большинство страховых компаний предлагают как HMO, так и PPO. Если вы обратитесь к поставщику нетрадиционных медицинских услуг, проверьте, покрывает ли план эти услуги. Нетрадиционные медицинские провайдеры включают хиропрактиков, иглотерапевтов, рефлексотерапевтов и массажистов. Внимательно изучите исключения и рассчитайте расходы на здравоохранение в течение обычного года, чтобы определить, какой из них лучше всего подходит для вас.
Готовы записаться?
Если у вас нет страховки через своего работодателя, вы хотите начать с healthcare.gov и узнайте, какие варианты доступны в вашем районе, - объясняет Мэтт Вудли, основатель creditinformative.com . Здесь вы можете сравнить варианты, включая планы HMO, PPO, EPO [эксклюзивные организации-поставщики] и POS [точки обслуживания]. Вам следует просмотреть сводную информацию о льготах для каждого плана и сделать перекрестную ссылку на ваши медицинские потребности и потребности вашей семьи. Для тех, у кого есть сети, вы можете убедиться, что ваш основной врач включен в список, и, если нет, отказаться от этого плана, если вы не хотите менять врачей.
Независимо от того, какой тип плана вы выберете, перед оплатой рецепта проверьте SingleCare, чтобы узнать местные цены и купон. Когда вы используете SingleCare, ваши лекарства могут быть ниже, чем вы заплатили бы со страховкой .
