Борьба с детским ожирением
Фарм США . 2023;48(8):17-32.
РЕЗЮМЕ: Стремительный рост детского ожирения во всем мире имеет пагубные последствия. Изменение ландшафта повседневной деятельности, в основном питания и физической активности, имеет самую сильную корреляцию с нездоровым ИМТ. Раннее обучение здоровому образу жизни для молодежи и лиц, осуществляющих уход, может помочь в профилактике и лечении детского ожирения. В настоящее время фармакологические препараты должны быть зарезервированы для детей в возрасте 12 лет и старше с диагнозом ожирение и подобраны с учетом сопутствующих заболеваний. Учитывая небольшое количество доказательств и ограниченные периоды наблюдения, необходимы дополнительные исследования для выбора и продолжительности использования лекарств.
Выпуск в феврале 2023 года столь необходимых практических рекомендаций по борьбе с ожирением у детей должен послужить тревожным сигналом как для медицинского сообщества, так и для пациентов. 1 Распространение избыточной массы тела и ожирения у детей во всем мире подобно тихой пандемии выросло с 4% в 1975 году до чуть более 18% в 2016 году (для лиц в возрасте 5–19 лет). 2 В Соединенных Штатах отчеты Национального центра статистики здравоохранения показали, что около 14,4 миллиона детей и подростков в возрасте от 2 до 19 лет страдали ожирением, что непропорционально затрагивало расовые/этнические меньшинства и социально-экономически неблагополучные слои населения. 3 Во всем мире больше смертей связано с проблемами, вызванными избыточным весом и ожирением, чем с недостаточным весом.
Хотя все оценки показывают рост избыточной массы тела и ожирения в педиатрической популяции, определение того, кто соответствует этим критериям, различается в зависимости от ссылки ( ТАБЛИЦА 1 ). 2,4,5 В литературе высказываются опасения относительно специфичности и чувствительности пороговых значений ИМТ при определении избыточной массы тела и ожирения у детей, которые аналогичны критериям ИМТ для взрослых. 6 Дополнительные методы оценки в клинических условиях включают окружность талии и толщину кожной складки, при этом окружность талии является более точной оценкой центрального ожирения. Краткосрочные и долгосрочные последствия избыточной массы тела и ожирения у детей включают гипертонию, дислипидемию, резистентность к инсулину, диабет 2 типа и неалкогольную жировую болезнь печени. 1 Эти пациенты также подвержены более высокому риску плохого психологического и эмоционального здоровья, проявляясь повышенным стрессом, депрессивными симптомами и низкой самооценкой.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
Повышенная заболеваемость избыточной массой тела и ожирением у детей является результатом специфических для пациента переменных и факторов окружающей среды. 1,6 Роль генетики, эндокринного и основного метаболизма в развитии детского ожирения все еще изучается, но они, вероятно, не объясняют резкого увеличения числа детей, которым поставлен диагноз. Изменения в социальных нормах, потреблении продуктов питания и расходе энергии считаются основными причинами нынешней пандемии ( РИСУНОК 1 ). Ландшафт вокруг продуктов питания отошел от здорового питания с увеличением доступности и наличия продуктов с низким содержанием питательных веществ. Рестораны быстрого питания, высокая стоимость свежих продуктов, большие, чем необходимо, порции еды и сладкие напитки — вот лишь некоторые из негативных факторов. Высококалорийные диеты также соблюдаются с ограниченным расходом энергии из-за увеличения малоподвижного образа жизни; неиспользованные калории превращаются в жировую ткань.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА
Ежегодные визиты к педиатру или врачу семейной медицины должны проходить для всех детей. 1 Медицинские работники должны проявлять осторожность, чтобы не распространять социальную стигму, поскольку это может негативно повлиять на детей, участвующих в системе здравоохранения. Если у ребенка диагностирован избыточный вес или ожирение, необходимо собрать полный анамнез, провести обзор систем и физикальное обследование. Важными соображениями, которые следует учитывать, будут индикаторы генетической причины или причины, связанные со здоровьем, режимы питания и физических упражнений, а также история приема лекарств. Примеры лекарств, которые связаны с увеличением веса, включают атипичные нейролептики, антидепрессанты, стероиды, противосудорожные средства, антигипертензивные средства, противозачаточные средства, включая инъекционные формы, и лекарства, используемые при сахарном диабете. Было показано, что избыточный вес и ожирение коррелируют с развитием или сосуществованием множества хронических заболеваний, таких как гипертония, дислипидемия, преддиабет и диабет, а также неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). За исключением артериального давления, скрининг на эти состояния следует проводить у детей в возрасте старше 10 лет.
УХОД
Мотивационное интервью
Мотивационное интервью (МИ) — это форма консультирования, которая определяет мотивацию пациента к изменению и помогает в разрешении амбивалентности. 1 В контексте ожирения его можно использовать, чтобы помочь семьям определить поведение, которое необходимо изменить, исходя из того, что родитель (родители) или ребенок считает важным и что может быть достигнуто. Процесс мотивационного интервьюирования был впервые придуман в начале 1980-х Уильямом Р. Миллером, доктором философии, и описывает четырехэтапный процесс, который включает в себя вовлечение, сосредоточение внимания, пробуждение и планирование.
Чтобы начать процесс ИМ, педиатр должен установить прочные отношения с пациентом и его семьей. Если в отношениях между пациентом и поставщиком медицинских услуг есть какие-либо разногласия, вероятность того, что лечение ожирения окажется неудачным, с большей вероятностью, так как вовлеченность является основой ИМ. Поэтому педиатры и поставщики первичной медико-санитарной помощи (PHCP) должны быть легко доступны для пациентов и осознавать другие проблемы, с которыми может столкнуться семья, такие как финансовые трудности и другие проблемы со здоровьем. 1 Учитывая лонгитюдный характер этого процесса, фокусирующая стадия ИМ становится более актуальной по мере старения пациента. По мере того, как пациенты взрослеют, они начинают определять поведение, которое нужно изменить более самостоятельно; однако сотрудничество должно продолжаться между поставщиком медицинских услуг, пациентом и семьей пациента.
Фаза воскрешения еще больше способствует автономии пациентов, поскольку теперь они подростки, способные оценивать свои собственные цели и оценивать свою готовность к изменениям. Наконец, на этапе планирования пациенты должны быть осведомлены обо всех доступных им ресурсах и поддержке. На этом этапе педиатры и PHCP должны усердно следить за прогрессом своих пациентов и предлагать рекомендации, поскольку неудачи и рецидивы могут возникать чаще.
Интенсивное лечение поведения и образа жизни
Интенсивное лечение поведения и образа жизни (IHBLT) в настоящее время является жизненно важным компонентом в лечении педиатрического ожирения у детей в возрасте от 6 лет и старше, а также у детей в возрасте от 2 до 5 лет с избыточной массой тела или ожирением. Программы IHBLT обеспечивают и поддерживают семьи в образовательных мероприятиях, направленных на питание и физическую активность, в течение 3–12 месяцев. 1 Эти программы предназначены для содействия здоровым изменениям, которые улучшают вес, сопутствующие заболевания и здоровье в долгосрочной перспективе. Как минимум, семьи должны получить 26 часов очного многокомпонентного лечения, чтобы клинически значимые результаты наблюдались в конце 3-12-месячного курса. Этот 26-часовой минимум является определяющим фактором, поскольку интенсивность (или доза) ИГВЛТ измеряется в часах личного контакта с пациентом, а количество часов прямо пропорционально снижению ИМТ.
Некоторые программы IHBLT не являются общедоступными, но их могут использовать педиатры и офисы PHCP. Однако, когда программа недоступна, педиатры и офисы PHCP должны работать совместно с зарегистрированными диетологами, другими медицинскими системами или организациями здравоохранения, а также общественными организациями, чтобы предоставить и/или установить интенсивную программу. В частности, партнерские отношения между клиникой и сообществом продемонстрировали простоту реализации и хорошее взаимодействие с малообеспеченными и расово разнообразными группами населения. Независимо от происхождения, все программы IHBLT должны предлагать пациентам не менее 26 часов индивидуальных семейных многокомпонентных занятий в течение курса от 3 до 12 месяцев. Во всех эффективных исследованиях участие членов семьи или по крайней мере одного родителя в лечении было связано с более высокими показателями успеха и устойчивым снижением ИМТ, чем при вмешательствах без участия семьи. В целом, эти программы должны быть многофакторными, чтобы охватить все аспекты борьбы с ожирением.
Фармакотерапия
В руководстве по педиатрическому ожирению 2023 г. рекомендуется начинать фармакотерапию для снижения веса в сочетании с IHBLT у детей в возрасте от 8 до 11 лет, которым требуется более интенсивное лечение ожирения. 1 Рекомендации по лечению должны основываться на факторах риска, показаниях к применению и побочных эффектах, а также преимуществах, уделяя особое внимание детям с тяжелым ожирением, детям с сопутствующими заболеваниями и детям старшего возраста. Хотя использование фармакотерапии в качестве инструмента для снижения веса является новой областью, все еще недостаточно доказательств для использования лекарств у детей в возрасте до 12 лет, у которых ожирение является единственным показанием. Фармакотерапия детского ожирения показана в ТАБЛИЦА 2 . 7
Одно из наиболее известных противодиабетических средств, метформин, который классифицируется как бигуанид, одобрен для использования у пациентов с диабетом 2 типа в возрасте 10 лет и старше и имеет несколько применений не по назначению, включая синдром поликистозных яичников, профилактику диабета 2 типа, увеличение веса, вызванное нейролептиками, и лечение гестационного диабета. 7 Существуют две лекарственные формы метформина: с немедленным и пролонгированным высвобождением, начиная с 500 мг и общей суточной дозой 2500 мг. Хотя его использование в настоящее время не одобрено FDA для снижения веса, существуют многочисленные исследования эффективности метформина в качестве средства для снижения веса, но они не лишены противоречивых данных. Наиболее эффективные исследования были получены при применении метформина в более высоких дозах в сочетании с выраженным образом жизни и поведенческой терапией у детей с тяжелой степенью ожирения и при наличии других показаний к применению метформина. Однако при увеличении дозы метформина возникало больше побочных эффектов, включая метеоризм, диарею, тошноту и вздутие живота. Примечательно, что прием метформина во время еды может уменьшить эти побочные эффекты. Из-за недостатка данных об эффективности метформин можно рассматривать как дополнительный препарат к ИГВЛ при наличии других ранее существовавших показаний. 1
В настоящее время одобренный для лечения ожирения у детей в возрасте 12 лет и старше, орлистат доступен как безрецептурный или рецептурный продукт и действует путем ингибирования липаз желудка и поджелудочной железы, блокируя всасывание пищевых жиров. 7 Для лечения ожирения орлистат следует принимать по 120 мг три раза в день с жирной пищей. Однако побочные эффекты, связанные с орлистатом, переносятся плохо и включают метеоризм, императивные позывы к дефекации и стеаторею, что ограничивает его использование в педиатрической популяции. 1
Лекарства, такие как лираглутид, семаглутид, эксенатид и дулаглутид, классифицируются как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), которые действуют путем увеличения глюкозозависимой секреции инсулина, замедления опорожнения желудка и снижения неадекватной секреции глюкагона. В дополнение к их механизму действия в кишечнике, эти препараты нацелены на области мозга, регулирующие контроль аппетита. 7 Этот класс лекарств показан для лечения диабета 2 типа и хронического контроля веса. В настоящее время семаглутид и лираглутид одобрены FDA для лечения ожирения у детей в возрасте 12 лет и старше. 7,8 Агонисты GLP-1 доступны в виде препаратов для пероральных или подкожных инъекций, и их можно вводить ежедневно или еженедельно. Для лечения ожирения лираглутид и семаглутид следует вводить подкожно в максимальной суточной дозе 3 мг и максимальной еженедельной дозе 2,4 мг соответственно. 7
Сетмеланотид, агонист рецептора меланокортина 4 (MC4), одобрен для применения у детей в возрасте 6 лет и старше с диагнозом ожирение, вызванное синдромом Барде-Бидля, дефицитом проопиомеланокортина, пропротеинконвертазы субтилизина/кексина типа 1 или дефицитом рецептора лептина. 1,7 Рецепторы MC4 находятся в головном мозге и контролируют насыщение, голод и расход энергии. У детей с ранее упомянутыми состояниями недостаточная активация MC4 приводит к нарушению регуляции чувства насыщения и голода. Сетмеланотид уменьшает чувство голода, увеличивает чувство сытости и увеличивает расход энергии, возвращая путь рецептора MC4 в его нормальное состояние. Сетмеланотид доступен в виде подкожных инъекций в максимальной суточной дозе 3 мг. Общие побочные эффекты включают, помимо прочего, гиперпигментацию, желудочно-кишечные расстройства, артралгию, головную боль, головокружение и проблемы со сном.
Являясь одним из наиболее часто назначаемых препаратов для снижения веса среди взрослого населения, фентермин представляет собой симпатомиметический амин, который действует как подавитель аппетита, вторичный по отношению к его влиянию на ЦНС, и одобрен для краткосрочного (12-недельного) лечения контроля веса у подростков. в возрасте 16 лет и старше с ИМТ ≥30 кг/м 2 или ИМТ ≥27 кг/м 2 и ≥1 коморбидность, связанная с массой тела. 1,7 Существуют множественные дозы и лекарственные формы, и их следует подбирать для пациента при минимальной эффективной дозе. Побочные эффекты фентермина зависят от дозы и включают повышение артериального давления, головокружение, головную боль, тремор и сухость во рту.
Топирамат, показанный для профилактики мигрени и судорог при различных применениях не по прямому назначению, таких как компульсивное переедание у взрослых, может вызывать подавление аппетита посредством неизвестного механизма. 1 В одном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность топирамата в дозе 75 мг и плацебо при лечении подростков в возрасте от 12 до 18 лет с тяжелым ожирением. В исследовании сделан вывод об отсутствии значительного снижения ИМТ в группе плацебо по сравнению с группой лечения. 9 В настоящее время топирамат одобрен для применения у детей в возрасте 2 лет и старше для лечения эпилептических припадков и профилактики мигрени. 7
В качестве комбинированного продукта фентермин с топираматом одобрен для контроля массы тела у детей в возрасте 12 лет и старше с ИМТ ≥95-го процентиля или ИМТ ≥27 кг/м2. 2 и ≥1 сопутствующих заболеваний, связанных с массой тела, в дополнение к изменениям образа жизни. 10 Фентермин с топираматом выпускается в виде пероральных капсул, и его дозу следует корректировать в зависимости от снижения ИМТ через 12 недель после поддерживающей дозы (7,5 мг фентермина/46 мг топирамата). 7
Лисдексамфетамин (Вивансе) в настоящее время одобрен для лечения компульсивного переедания у взрослых в возрасте 18 лет и старше и у детей в возрасте 6 лет и старше с диагнозом синдром дефицита внимания/гиперактивности, хотя механизм его действия при лечении обоих показаний до сих пор неясен. 7 Наиболее распространенным побочным эффектом лиздексамфетамина как у взрослых, так и у детей остается снижение аппетита. Хотя существует потенциал использования этого препарата для лечения детей с ожирением, необходимы дополнительные исследования для получения данных об эффективности и безопасности. 1
Метаболическая и бариатрическая хирургия
За последние 2-3 десятилетия были проведены различные обсервационные исследования для определения безопасности и эффективности бариатрической хирургии по сравнению с другими традиционными методами лечения подростков с ожирением. 1 Данные в значительной степени соответствуют исследованиям, проведенным среди взрослого населения, в которых у подростков наблюдалось устойчивое снижение ИМТ и улучшение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением. В настоящее время обходной желудочный анастомоз по Ру и гастрэктомия с вертикальным рукавом являются одними из наиболее распространенных бариатрических операций, выполняемых у подростков, с высокими показателями устойчивого снижения ИМТ. Осложнения после операции обычно проявляются в ранней послеоперационной фазе и включают незначительные явления, такие как тошнота и диарея. Текущие критерии бариатрической хирургии у подростков следующие: ожирение 2 степени, определяемое как ИМТ ≥35 кг/м 2 или 120% 95-го процентиля по возрасту и полу плюс клинически значимое заболевание или ожирение 3 степени, определяемое как ИМТ ≥40 кг/м 2 или 140% 95-го процентиля по возрасту и полу. Текущие данные о безопасности и эффективности бариатрической хирургии у детей в возрасте до 12 лет все еще минимальны; таким образом, необходимы дополнительные исследования, прежде чем давать рекомендации по бариатрической хирургии в этой возрастной группе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время детское ожирение, мировой кризис в области здравоохранения, встречается с ограниченной помощью или сопротивлением. Борьба с этой эпидемией зависит от многих факторов, но обучение здоровому образу жизни должно начинаться с момента зачатия. Величайший инструмент в борьбе с пандемией – это профилактика. В случае неудачи доступны мультимодальные варианты лечения в зависимости от возраста. ИМ и IHBLT являются краеугольным камнем лечения, и было показано, что оба имеют положительные результаты без какого-либо риска побочных эффектов. Помимо помощи пациенту, эти терапевтические возможности могут положительно повлиять и на других членов семьи. Фармакологические агенты могут играть определенную роль в терапии; однако большинство из этих агентов не одобрены FDA для снижения веса, и их использование основано на ограниченном количестве исследований, в которых не проводилось долгосрочное наблюдение. Использование лекарств должно быть зарезервировано для пациентов в возрасте 12 лет и старше, которые классифицируются как страдающие ожирением и имеющие сопутствующие заболевания, связанные с ожирением.
Роль фармацевта в борьбе с детским ожирением в настоящее время не определена, но есть возможность для положительного воздействия. Учитывая, что основной причиной избыточного веса и ожирения у детей является нездоровый образ жизни, фармацевты могли бы использовать свое положение в обществе для проведения просветительской работы по вопросам питания и физической активности. Беседы с детьми и членами семьи могут быть начаты в любой момент оказания помощи, в том числе во время приобретения лекарств и консультирования. Следует также с осторожностью относиться к лекарствам, которые могут способствовать увеличению веса, и предлагать поставщикам альтернативы, когда они доступны.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Клинические рекомендации по обследованию и лечению детей и подростков с ожирением. Педиатрия . 2023;151(2):e2022060640.
2. Всемирная организация здравоохранения. Ожирение и лишний вес. 9 июня 2021 г. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight. Accessed May 17, 2023.
3. ЦКЗ. Факты детского ожирения. 17 мая 2022 г. www.cdc.gov/obesity/data/childhood.html. Accessed May 17, 2023.
4. Гарвард Т.Х. Чанская школа общественного здравоохранения. Определение детского ожирения. www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-definition/defining-childhood-obesity/. Accessed June 1, 2023.
5. ЦКЗ. Избыточный вес и ожирение: определение категорий ИМТ для детей. Обновлено 21 марта 2023 г. www.cdc.gov/obesity/basics/childhood-defining.html. Accessed June 1, 2023.
6. Саху К., Саху Б., Чоудхури А.К. и др. Детское ожирение: причины и последствия. J Family Med Prim Care . 2015;4(2):187-192.
7. Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc.; 15 мая 2023 г. https://online.lexi.com. Accessed May 21, 2023.
8. Коллинз Л., Костелла Р.А. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2023 Январь. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/.
9. Fox CK, Kaizer AM, Rudser KD, et al. Заменители пищи с последующим приемом топирамата для лечения тяжелого ожирения у подростков: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Ожирение (Серебряная весна). 2016;24:2553-2561.
10. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. FDA одобряет лечение хронического контроля веса у детей в возрасте 12 лет и старше. 27 июня 2022 г. www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-treatment-chronic-weight-management-pediatric-patients-aged-12-years-and-older.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
