Руководство по лечению остеоартрита
Фарм США . 2023;48(3):17-21.
РЕФЕРАТ: Остеоартрит (ОА) — это прогрессирующее заболевание, при котором разрушается хрящ, что приводит к болезненным и опухшим суставам. Это наиболее распространенная форма артрита, поражающая миллионы американцев. Американский колледж ревматологов (ACR) в сотрудничестве с Arthritis Foundation обновил рекомендации ACR 2012 по лечению остеоартрита кисти, тазобедренного и коленного суставов в 2019 г. На основании имеющихся данных группа консенсуса обновила рекомендации по пероральным нестероидным противовоспалительным препараты (НПВП), местные НПВП, дулоксетин, опиоиды, глюкозамин и хондроитин. Понимая новые рекомендации по лечению, фармацевты могут помочь пациентам найти индивидуальные, безопасные и эффективные варианты лечения.
Артрит является основной причиной инвалидности, поражающей почти 23,7% взрослых, проживающих в Соединенных Штатах.¹ Остеоартрит (ОА), наиболее распространенная форма артрита, поражает примерно 32,5 миллиона взрослых в США. Факторы риска развития ОА включают возраст (старше 50 лет), ожирение, травмы суставов (повреждение костей, хрящей и связок), чрезмерную нагрузку на суставы и пол (женский). 2
ОА характеризуется прогрессирующей деструкцией хрящей, преимущественно в кистях, тазобедренных и коленных суставах. Исторически считавшееся невоспалительным заболеванием, новые исследования показывают, что синовит и воспаление суставов обнаруживаются у значительной части пациентов с ОА.³ Пациенты с ОА обычно имеют болезненные, тугоподвижные и опухшие суставы, сопровождающиеся уменьшением диапазона движений. Глубокая ноющая боль обычно проявляется при движении, в то время как скованность и уменьшение диапазона движений улучшаются при движении. При ОА коленного и тазобедренного суставов опухшие суставы и слабые мышцы вокруг пораженного сустава способствуют нестабильности, влияя на общее равновесие и увеличивая риск падения. ревматоидный артрит).²
Рекомендации руководства ACR/AF 2019 г.
Американский колледж ревматологии (ACR) в сотрудничестве с Arthritis Foundation (AF) обновил рекомендации ACR 2012 года по лечению ОА кисти, тазобедренного и коленного суставов в 2019 году. 4,5 Это руководство призвано помочь клиницистам и пациентам разработать комплексный план лечения, основанный не только на имеющихся данных, но и на сопутствующих заболеваниях, предпочтениях и ценностях пациента. В настоящее время нет лекарств, одобренных для предотвращения или изменения прогрессирования ОА. Фармакологические и немедикаментозные методы лечения направлены на купирование боли и поддержание или улучшение качества жизни и подвижности суставов. Симптомы часто лечат с помощью безрецептурных или отпускаемых по рецепту анальгетиков или противовоспалительных препаратов в дополнение к немедикаментозным методам лечения, таким как физические упражнения, физиотерапия и потеря веса.
ТАБЛИЦА 1 предоставляет обзор избранных фармакологических рекомендаций из консенсусной группы ACR/AF 2019 года. Группа настоятельно рекомендует нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для местного и перорального применения (НПВП) при ОА коленного сустава и настоятельно рекомендует пероральные НПВП при ОА кисти, тазобедренного и коленного суставов, которые ранее были условными рекомендациями в руководстве ACR 2012 года. 4,5 Пероральный ацетаминофен, дулоксетин, трамадол и топический капсаицин являются альтернативными препаратами, условно рекомендуемыми для пациентов, которые не могут использовать НПВП. Кроме того, комиссия настоятельно не рекомендует использовать глюкозамин и хондроитин при ОА коленного и тазобедренного суставов. 4 Внутрисуставные инъекции кортикостероидов настоятельно рекомендуются пациентам с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава, у которых пероральная или местная терапия оказалась неэффективной. 6
Нефармакологические методы лечения
Упражнения (например, ходьба, водная аэробика, силовые тренировки), программы по снижению веса, самоэффективности и самоконтролю считаются полезными при всех формах ОА. Пациентам рекомендуется выполнять упражнения, которые они считают удобными, такие как тай-чи, которые оказались особенно полезными при остеоартрите коленного и тазобедренного суставов. 4 Потеря веса также помогает снизить нагрузку на коленные и тазобедренные суставы, потенциально замедляя прогрессирование заболевания. 4.7 Вспомогательные устройства, такие как трость, коленный бандаж или ортез для руки, также могут быть полезны некоторым пациентам для уменьшения симптомов, улучшения функции суставов и повышения качества жизни. 4,8,9 Программы самоэффективности и самоконтроля полезны для информирования пациентов об ОА, применении лекарств и побочных эффектах, а также подходах и целях для физических упражнений и снижения веса. 4
НПВП
В руководстве ACR 2019 г. настоятельно рекомендуются местные и пероральные НПВП для лечения ОА. НПВП ингибируют ферменты циклооксигеназы, уменьшая выработку простагландинов и простациклинов, что приводит к противовоспалительному, жаропонижающему и обезболивающему действию. Недавние мета-анализы показали, что пероральные НПВП обеспечивают лучшее облегчение боли по сравнению с ацетаминофеном, причем результаты наиболее выражены у пациентов с умеренной или сильной болью. 10.11 Сравнительные испытания показали одинаковую эффективность между пероральными и местными НПВП при ОА коленного сустава и кисти. 12-14 Хотя местные НПВП эффективны при ОА рук, частое использование рук (например, мытье рук, набор текста) ограничивает их использование. В настоящее время нет рекомендаций по применению местных НПВП при ОА тазобедренного сустава из-за сомнительного проникновения в сустав и недостаточности данных. 4 Заметным преимуществом местных НПВП является локализованное обезболивание с минимальной системной абсорбцией, что приводит к снижению риска системных побочных эффектов. 12-14 Из-за сопоставимой эффективности и улучшенной переносимости местные НПВП рекомендуются в качестве терапии первой линии по сравнению с пероральными НПВП при ОА коленного сустава. 4
Пероральные НПВП доступны как без рецепта (например, ибупрофен, напроксен), так и по рецепту (например, ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам, целекоксиб). В настоящее время диклофенак является единственным коммерчески доступным местным НПВП. Диклофенак применяется местно от двух до четырех раз в день и доступен без рецепта в виде 1% геля, а также по рецепту в виде крема (2,5%) и раствора (1,5%, 2%). При использовании гелевой формы пациентам следует рекомендовать использовать карту дозирования. Важно отметить, что местные НПВП не обеспечивают немедленного облегчения боли; этим продуктам требуется минимум 1-2 недели, чтобы начать работать. 12.14
Хотя пероральные НПВП доказали свою эффективность в лечении ОА, они сопровождаются значительными побочными эффектами и противопоказаниями, что ограничивает их использование у определенных групп пациентов. Серьезные побочные эффекты включают повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых (СС) событий (например, инфаркт миокарда, инсульт), снижение функции почек, желудочно-кишечные кровотечения и задержку жидкости. Следует соблюдать крайнюю осторожность при назначении пероральных НПВП пожилым пациентам и тем, у кого в анамнезе имеется значительное снижение функции почек, нарушение функции печени, сердечно-сосудистые заболевания (например, гипертония, инсульт, сердечная недостаточность и т. антикоагулянты или антиагреганты. 15-17 Пациентов с ОА с высоким сердечно-сосудистым или желудочно-кишечным риском можно лечить с помощью пероральных НПВП после тщательного выбора конкретного агента и тщательного мониторинга. пятнадцать Для пациентов с высоким сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным риском лучше избегать приема пероральных НПВП. пятнадцать Важно отметить, что пероральные НПВП следует использовать в самой низкой эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени, чтобы ограничить побочные эффекты. Напротив, местные НПВП при использовании в рекомендуемых дозах имеют минимальные системные побочные эффекты и считаются безопасными для большинства пациентов. Медицинские работники должны принимать во внимание прошлую историю болезни пациентов, текущие лекарства и сопутствующие заболевания при определении целесообразности перорального приема НПВП.
Ацетаминофен
Ацетаминофен долгое время считался препаратом выбора при невоспалительном ОА тазобедренного и коленного суставов и по-прежнему условно рекомендуется в ACR/AF 2019 для пациентов, которые не могут принимать НПВП. 4,5 Хотя считается, что ацетаминофен помогает при симптомах ОА благодаря своему обезболивающему и слабому противовоспалительному действию, мета-анализы определили низкий или минимальный уровень эффективности в отношении боли и функционального состояния. 11.18 В систематическом обзоре, проведенном Leopoldino et al., в котором сравнивались эффекты парацетамола и плацебо при ОА коленного и тазобедренного суставов, был сделан вывод о том, что существует высокий уровень доказательств того, что парацетамол приводит к минимальному облегчению боли. 18 Ацетаминофен доступен без рецепта в дозировках 325, 500 и 650 мг с максимальной суточной дозой от 3 до 4 г. 4.17 Хотя он обычно хорошо переносится и безопасен при использовании в рекомендуемых дозах, пациентам с острыми или хроническими заболеваниями печени следует избегать ацетаминофена.
Дулоксетин
Дулоксетин условно рекомендуется при ОА кисти, колена и тазобедренного сустава и может рассматриваться как альтернатива терапии НПВП. 4 Дулоксетин в первую очередь ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, в то же время слабо ингибируя обратный захват дофамина, уменьшая периферические болевые сигналы, обеспечивая облегчение боли. 17.19 Было показано, что дулоксетин оказывает статистически значимое влияние на функцию и боль у пациентов с ОА коленного сустава, что сравнимо с пациентами, принимающими рецептурные НПВП. двадцать Дулоксетин следует начинать с 30 мг 1 раз в сутки в течение первой недели, затем увеличить до максимальной дозы 60 мг 1 раз в сутки. 17 Общие побочные эффекты включают головную боль, запор и сухость во рту. 17
Трамадол и другие опиоиды
Трамадол условно рекомендуется пациентам с ОА, которые не могут принимать пероральные НПВП или продолжают испытывать симптомы при приеме НПВП. Хотя обезболивающее действие трамадола показало умеренное уменьшение симптомов артрита по сравнению с плацебо, оно часто сопровождается рядом невыносимых побочных эффектов, таких как запор, головокружение и головные боли. 17.21 Опиоиды, не являющиеся трамадолом, не рекомендуются из-за повышенного риска побочных эффектов и возможности злоупотребления, но их можно рассмотреть, если трамадола недостаточно для облегчения боли. 4 Дозировка трамадола при хронической боли составляет от 25 до 50 мг каждые 6 часов по мере необходимости, до максимальной дозы 400 мг в день. 17 При консультировании фармацевты должны информировать пациентов о важных побочных эффектах и возможностях злоупотребления, связанных с трамадолом и опиоидами, не являющимися трамадолом.
Капсаицин
Местный капсаицин условно рекомендуется при ОА коленного сустава и должен рассматриваться как альтернатива местным НПВП перед попыткой пероральной терапии. 14 Считается, что капсаицин, производное перца чили, оказывает обезболивающее действие за счет стимуляции переходного рецепторного потенциала ваниллоидного рецептора 1 (TRPV1), первоначально вызывая ощущение жжения с последующим облегчением боли. 17 Было обнаружено, что по сравнению с плацебо капсаицин лучше снимает боль при остеоартрозе коленного сустава и кисти. 22 Подобно местным НПВП, капсаицин применяется местно три-четыре раза в день, и для достижения максимальной эффективности может потребоваться 2 или более недель. 17 Преобладающим побочным эффектом является жжение при применении и раздражение кожи, что может привести к прекращению приема. Его обычно не рекомендуют при ОА рук из-за потенциального вреда, который может нанести продукт при попадании в глаза или рот пациента.
Глюкозамин и Хондроитин
Хотя глюкозамин и хондроитин использовались в качестве натуральных лекарств для лечения симптомов ОА в течение многих лет, исследования показывают, что польза от них минимальна или отсутствует. 22.23 Руководство ACR/AF 2019 г. настоятельно рекомендует не использовать хондроитин и глюкозамин при ОА тазобедренного и коленного суставов, в то время как хондроитин условно рекомендуется при ОА кистей. 4 Эти добавки работают, чтобы стимулировать производство и предотвратить деградацию хряща. 25 Метаанализ, проведенный Wandel et al., показал, что ни один из этих продуктов по отдельности или в комбинации не приводит к уменьшению боли по сравнению с плацебо. 23 Что касается остеоартрита рук, исследование, проведенное Gabay et al., показало, что хондроитин в дозе 800 мг по сравнению с плацебо значительно уменьшал боль по визуальной аналоговой шкале и улучшал продолжительность утренней скованности и функциональные возможности; однако никакие дополнительные исследования не подтвердили эти результаты. 24 Можно отметить, что существуют значительные различия, когда речь идет об используемой рецептуре и концентрации, что может способствовать противоречивой эффективности, обнаруженной в литературе для этих продуктов. Оба препарата хорошо переносятся, но частыми побочными эффектами являются боль в животе и другие явления, связанные с желудочно-кишечным трактом. 25
Внутрисуставные инъекции
Внутрисуставные инъекции, особенно глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты, как правило, используются в качестве вариантов терапии последней линии из-за инвазивного характера и побочных эффектов, связанных с терапией. 4 Исследование, проведенное в начале 2000-х годов, показало, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов демонстрируют долгосрочную эффективность и безопасность по сравнению с плацебо при лечении симптоматического ОА коленного сустава. 26 Напротив, более недавнее исследование показало уменьшение суставного хряща, потенциальное усиление боли и прогрессирование ОА при длительном применении. 27 В настоящее время из-за ограниченных и противоречивых данных, подтверждающих их использование для лечения ОА, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты условно рекомендуются при ОА кисти и колена и не рекомендуются при ОА тазобедренного сустава. 4,28
Роль фармацевта
При оказании помощи пациентам в лечении ОА важно индивидуализировать рекомендации, основанные на прогрессировании заболевания, сопутствующих заболеваниях, предпочтениях и ценностях. Немедикаментозная терапия рекомендуется в сочетании с фармакологической терапией. Хотя капсаицин и НПВП для местного применения могут быть полезны на ранних этапах лечения заболевания, частота их применения и вероятность раздражения кожи могут быть ограничивающими. Ацетаминофен хорошо переносится, имеет мало побочных эффектов; однако он минимально эффективен для облегчения боли. Пероральные НПВП являются эффективным вариантом, но из-за значительного бремени побочных эффектов их длительное использование может быть ограничено. Для фармацевтов уместно собрать тщательный и точный медицинский и лекарственный анамнез, помогая пациентам с выбором безрецептурных препаратов для определения наиболее подходящей терапии.
Заключение
ОА, наиболее распространенная форма артрита, представляет собой прогрессирующее заболевание суставов, которое в первую очередь поражает суставы кисти, бедра и колена. Недавние исследования показывают, что синовит и воспаление суставов сопровождают разрушение суставного хряща, что приводит к ОА. Эта новая информация, связанная с патофизиологией ОА, в дополнение к большей эффективности, может дополнительно подтвердить, почему пероральные НПВП рекомендуются вместо ацетаминофена для пациентов без противопоказаний к терапии. Обновленное руководство 2019 года не рекомендует поэтапный подход к лечению. Скорее, он рекомендует подход, ориентированный на пациента, который принимает во внимание предпочтения, ценности и сопутствующие заболевания пациента.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Тайс К., Мерфи Л., Гульельмо Д. и др. Распространенность артрита и связанное с артритом ограничение активности — США, 2016–2018 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021;70(40):1401-1407.
2. Фонд артрита. Остеоартрит. www.arthritis.org/diseases/osteoarthritis. Accessed December 10, 2022.
3. Соколов Ю., Лепус С.М. Роль воспаления в патогенезе остеоартроза: последние данные и интерпретации. Ther Adv Musculoskelet Dis . 2013;5(2):77-94.
4. Коласински С.Л., Неоги Т., Хохберг М.С. и соавт. Руководство Американского колледжа ревматологии/Фонда артрита 2019 г. по лечению остеоартрита кисти, бедра и колена [опубликованное исправление появляется в Артрит Ревматолог. 2021;73(5):764]. Артрит Ревматол . 2020;72(2):220-233.
5. Хохберг М.С., Альтман Р.Д., Эйприл К.Т. и соавт. Рекомендации Американского колледжа ревматологии 2012 г. по использованию немедикаментозных и фармакологических методов лечения остеоартрита кисти, бедра и колена. Уход за артритом (Хобокен), 2012;64(4):465-474.
6. ЦКЗ. Остеоартроз (ОА). 27 июля 2020 г. www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Accessed December 10, 2022.
7. Винсент Х.К., Хейвуд К., Коннелли Дж., Херли Р.В. Ожирение и снижение массы тела при лечении и профилактике остеоартроза. ПМ Р . 2012;4(5 доп.):S59-S67.
8. Джонс А., Сильва П.Г., Сильва А.С. и соавт. Оценка непосредственного влияния использования трости на расход энергии при ходьбе у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Походка . 2012;35(3):435-439.
9. Раджа К., Деван Н. Эффективность наколенников и ортезов стопы при консервативном лечении остеоартрита коленного сустава. Am J Phys Med Rehabil . 2011;90(3):247-262.
10. Тоухид Т.Е., Максвелл Л., Джадд М.Г. и др. Ацетаминофен от остеоартрита. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2006 (1): CD004257.
11. Да Коста Б.Р., Райхенбах С., Келлер Н. и соавт. Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения боли при остеоартрозе коленного и тазобедренного суставов: сетевой метаанализ. Ланцет . 2017;390:e21-e33.
12. Дерри С., Конаган П., Да Силва Дж.П. и др. Местные НПВП при хронической скелетно-мышечной боли у взрослых. Системная версия базы данных Cochrane . 2016;4(4):CD007400.
13. Саймон Л.С., Грирсон Л.М., Насир З. и соавт. Эффективность и безопасность местного применения диклофенака, содержащего диметилсульфоксид (ДМСО), по сравнению с местным применением плацебо, носителя ДМСО и перорального приема диклофенака при остеоартрите коленного сустава. Боль . 2009;143(3):238-245.
14. Rannou F, Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Эффективность и безопасность местных НПВП при лечении остеоартрита: данные исследований и обзоров в реальных условиях. Семин Артрит Реум . 2016;45(4 доп.):S18-S21.
15. Белло А.Е., Холт Р.Дж. Сердечно-сосудистый риск при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов: клинические последствия. Саф наркотиков . 2014;37(11): 897-902.
16. Бхала Н., Эмберсон Дж., Мерхи А. и др.; Сотрудничество Coxib и традиционных исследователей НПВП (CNT). Сосудистые и верхние желудочно-кишечные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов: метаанализ данных отдельных участников из рандомизированных исследований. Ланцет . 2013; 382:769-779.
17. Лекси-Наркотики. Трамадол. Обновлено 27 июля 2015 г. Хадсон, Огайо: Lexicomp, 2015 г. http://online.lexi.com/. Accessed December 3, 2022.
18. Леопольдино А.О., Мачадо Г.К., Феррейра П.Х. и соавт. Ацетаминофен по сравнению с плацебо при остеоартрите коленного и тазобедренного суставов. Системная версия базы данных Cochrane . 2019;2(2):CD013273.
19. Чен Б., Дуан Дж., Вэнь С. и др. Обновленный систематический обзор и метаанализ дулоксетина при остеоартрите коленного сустава. Боль . 2021;37(11):852-862.
20. Осани М.С., Баннуру Р.Р. Эффективность и безопасность дулоксетина при остеоартрите: систематический обзор и метаанализ. корейский дж стажер мед . 2019;34(5):966-973.
21. Тупен Эйприл К., Бисайон Дж., Уэлч В. и др. Трамадол при артрозе. Системная версия базы данных Cochrane . 2019;5(5):CD005522.
22. Перссон МСМ, Стокс Дж., Уолш Д.А. и соавт. Относительная эффективность местных нестероидных противовоспалительных препаратов и капсаицина при остеоартрите: сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Остеоартрит Хрящ . 2018;26(12):1575-1582.
23. Вандел С., Джуни П., Тендал Б. и др. Эффекты глюкозамина, хондроитина или плацебо у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава: сетевой метаанализ. БМЖ . 2010;341:c4675.
24. Габай С., Медингер-Садовски С., Гаскон Д. и др. Симптоматические эффекты хондроитина 4 и хондроитин 6 сульфата при остеоартрите рук: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование в одном центре. Артрит Реум . 2011;63(11):3383-3391.
25. Натуральные лекарства. Сомервилль, Массачусетс: Центр терапевтических исследований. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com. Accessed December 13, 2022.
26. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Безопасность и эффективность длительных внутрисуставных инъекций стероидов при остеоартрозе коленного сустава. Артрит Реум . 2003;48(2):370-377.
27. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Влияние внутрисуставного введения триамцинолона по сравнению с физиологическим раствором на объем хряща коленного сустава и боль у пациентов с остеоартритом коленного сустава. ЛЮДИ . 2017;317(19):1967-1975.
28. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Внутрисуставные инъекции (кортикостероид, гиалуроновая кислота, богатая тромбоцитами плазма) при остеоартрозе коленного сустава. Мир J Ортоп . 2014;5(3):351-361.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
