Профилактика и лечение инфекций диабетической стопы
США Фарм . 2024;49(4):17-20.
АННОТАЦИЯ: Инфекции диабетической стопы (ИДС) являются одним из наиболее частых осложнений у лиц с сахарным диабетом. DFIs включают воспалительные реакции, которые имитируют периферическую невропатию и заболевание периферических сосудов, что может привести к задержке диагностики и лечения. Могут быть задействованы несколько микроорганизмов, и лечение часто требует мультимодального подхода. Руководства по клинической практике рекомендуют использовать межпрофессиональную команду для ведения и лечения DFI. Фармацевты могут предоставлять рекомендации по фармакотерапии медицинским работникам как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Фармацевты также могут обучать пациентов вопросам контроля диабета, правильного ухода за ногами и методов самообследования, соблюдения режима лечения, отказа от курения и устранения побочных эффектов лекарств.
Диабет — распространенное и сложное хроническое заболевание, от которого страдают около 11% людей, живущих в Соединенных Штатах. 1 Из-за прогрессирования заболевания и осложнений, связанных с диабетом, эта популяция пациентов подвергается риску развития инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), которые часто более сложны и трудно поддаются лечению, чем ИКМТ у пациентов без диабета. Одним из ИППП, с которым обычно сталкиваются пациенты с диабетом, является инфекция диабетической стопы (ИДС). DFI может возникнуть, когда у пациента с диабетом появляется рана на стопе, которая позже инфицируется. Эти инфекции могут привести к серьезным осложнениям, таким как инфекции костей и ампутации конечностей. 23 Крайне важно, чтобы пациенты с DFI получали немедленную и соответствующую фармакологическую терапию и хирургическое или медицинское лечение, если указано.
Этиология и эпидемиология
Плохой гликемический контроль у пациентов с диабетом может привести к микрососудистым и макрососудистым осложнениям, таким как периферическая невропатия и заболевания периферических сосудов, что, в свою очередь, может привести к большему риску развития у этих пациентов DFI. 3 Например, периферическая нейропатия снижает чувствительность конечностей, в результате чего поражения или травмы в этих областях могут остаться незамеченными. Если область ранения становится инфицированной, отсутствие чувствительности нижних конечностей может привести к тому, что пациенты будут ждать обращения за медицинской помощью, что потенциально способствует увеличению осложнений и увеличению тяжести инфекции. У людей с диабетом также может возникнуть автономная нейропатия, приводящая к снижению выделения пота и сухости кожи. Это приводит к тому, что кожа становится более склонной к растрескиванию и повреждениям, что увеличивает риск заражения. 4,5 Заболевания периферических сосудов могут снизить мобилизацию иммунных клеток к месту инфекции, продлевая время заживления и способствуя дальнейшему распространению инфекции. 4
DFIs связаны с увеличением бремени осложнений заболеваний, включая госпитализации, ампутации и смертность. У пациентов с диабетом, у которых развивается DFI, уровень смертности в два с половиной раза выше, чем у пациентов с диабетом, у которых нет DFI. Около 40% пациентов с DFI будут иметь рецидив инфекции в течение 1 года, что усугубляет экономическое бремя болезни и снижает качество жизни, особенно у пациентов, которым требуется ампутация, что происходит примерно у 20% DFI. 5
По оценкам, около 13% пациентов с диабетом в Северной Америке в течение своей жизни будут испытывать ДФИ, а примерно у 40 миллионов человек во всем мире, страдающих диабетом, ежегодно развиваются язвы стоп. 6 DFI чаще всего встречаются в Северной Америке; однако число людей, живущих с диабетом в Африке и Южной Америке, увеличилось, поэтому число DFI может впоследствии увеличиться вместе с этой тенденцией.
Существуют заметные тенденции в зависимости от пола, связанные с заболеваемостью DFI. Например, у мужчин чаще, чем у женщин, развиваются DFI и требуются ампутации. Женщины продемонстрировали более высокую вероятность ухода за ногами и самообследования, чем мужчины, что является одним из возможных объяснений такой разницы в показателях заболеваемости. Мужчины также чаще, чем женщины, страдают от осложнений, связанных с диабетом, таких как периферическая невропатия, заболевания периферических артерий и сердечно-сосудистые заболевания. Принимая во внимание возрастные тенденции, пожилые пациенты чаще страдают от DFI и сопутствующих сосудистых осложнений, но более молодые пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью при развитии более тяжелых инфекций. 7 Хотя у пожилых пациентов чаще возникают DFI и осложнения, более молодые пациенты подвергаются более высокому риску возникновения рецидивирующих DFI. Более молодые пациенты, как правило, активны и подвижны, поэтому существует повышенный риск повторного повреждения места предыдущего ДФИ, что может привести к развитию последующих ДФИ. 7,8
Различия между чернокожими и латиноамериканцами/латиноамериканцами, страдающими диабетом, преобладают, поскольку в этих демографических группах наблюдаются более высокие показатели как диабета, так и DFI, и они имеют статистически худшие результаты, связанные с DFI, такие как более высокие показатели ампутаций и госпитализаций, по сравнению с белыми и неиспаноязычными людьми. /Латиноамериканские пациенты. Другие факторы, коррелирующие с отрицательными результатами DFI, включают ограниченное медицинское страхование, более низкий уровень образования, ограниченность ресурсов в социально-экономически неблагополучных районах и ограниченный доступ к профилактической и специализированной помощи. 9
Клиническая презентация и менеджмент
Соответствующее лечение DFI требует правильной классификации инфекции, поскольку лечение меняется в зависимости от тяжести. Согласно рекомендациям, опубликованным Международной рабочей группой по диабетической стопе/Американским обществом инфекционных заболеваний (IWGDF/IDSA), неинфицированная рана стопы обычно протекает бессимптомно и ее не следует лечить антибиотиками. 10 Однако по мере того, как инфекция становится более тяжелой, симптомы становятся более системными и требуют более агрессивного лечения. ТАБЛИЦА 1 классифицирует DFI в зависимости от тяжести симптомов. 10
Выбор эмпирической схемы антибиотикотерапии основан как на тяжести ДФИ, так и на спектре активности в отношении предполагаемых возбудителей. Золотистый стафилококк и Стрептококк виды обычно являются бактериальными организмами, вызывающими DFI, поэтому выбранная схема должна обеспечивать охват этих патогенов. одиннадцать Легкие инфекции можно лечить эмпирически, обычно амбулаторно, с помощью цефалексина (или аналогичного цефалоспорина первого поколения) или амоксициллина/клавуланата. Эти агенты проявляют активность в отношении метициллин-чувствительных Сауреус (MSSA) и стрептококки. Фторхинолоны являются альтернативой для людей с тяжелой аллергией на бета-лактамы. Если у пациента есть подозрение на метициллинрезистентность. Сауреус (MRSA) вместо него можно назначить доксициклин или триметоприм/сульфаметоксазол. 10 Лечение легкой степени DFI включает прием пероральных антибиотиков в течение 2 недель. Умеренные инфекции можно лечить пероральными или парентеральными антибиотиками, в зависимости от тяжести инфекции. Если происходит дальнейшее поражение глубоких тканей или костей, показаны парентеральные антибиотики. Тяжелые инфекции с системными проявлениями заболевания требуют парентерального введения антибиотиков. 10
Эмпирическая антибиотикотерапия при инфекциях средней и тяжелой степени должна включать грамположительные, грамотрицательные и анаэробные инфекции. Эмпирические схемы применения антибиотиков могут включать цефтриаксон (или аналогичный цефалоспорин третьего поколения) с метронидазолом или ампициллином/сульбактамом. 10 Если у пациента есть факторы риска MRSA, такие как инфекция MRSA в анамнезе, гной или выделения из раны или тяжелая инфекция, не поддающаяся первоначальной эмпирической терапии, можно добавить ванкомицин или линезолид. синегнойная палочка не часто изолируется от DFI, но терапия может быть повышена до антибиотиков, таких как пиперациллин/тазобактам или цефепим, если у пациентов есть убедительные P aeruginosa факторы риска, такие как хронические пролежни или тяжелая инфекция, не поддающаяся первоначальной эмпирической терапии. 10 Видеть ТАБЛИЦА 2 краткое изложение эмпирических вариантов применения антибиотиков в зависимости от тяжести инфекции. 10 Лечение умеренной и тяжелой степени DFI первоначально включает внутривенное введение антибиотиков, затем часто переходит на пероральную терапию в течение 2–4 недель. 10,12
Если операция показана по поводу DFI, в идеале ее следует провести в течение 24–48 часов после госпитализации. Согласно рекомендациям по клинической практике IWGDF/IDSA, хирургическое вмешательство следует рассматривать при лечении пациентов с тяжелой формой DFI и/или когда существует риск того, что нехирургические вмешательства будут неэффективны при лечении DFI. 10 Лечение DFI с поражением костей или суставов первоначально включает внутривенное введение антибиотиков, затем часто переходит на пероральное лечение в течение 2–5 дней, если рана резецирована. Однако терапия может продолжаться от 1 до 2 недель, если проводится обработка раны, 3 недель, если после резекции получен положительный результат посева, или 6 недель, если есть мертвая кость и/или хирургическое вмешательство не проводится. 10,12
Остеомиелит, тканевая инфекция, включая кости, является возможным осложнением DFI. Пациенты, у которых остеомиелит развивается вторично по отношению к DFI, должны быть повторно обследованы в течение 6 месяцев после завершения терапии антибиотиками для определения ремиссии. 2,10,12 Если повреждение мягких тканей на фоне остеомиелита необратимо и попытки реваскуляризации безуспешны, необходимо выполнить ампутацию. Ранняя ампутация, если она клинически показана, часто предотвращает необходимость крупных ампутаций нижних конечностей. Если DFI прогрессирует до ампутации, целесообразна антибиотикотерапия продолжительностью до 3 недель. Продолжительность терапии может варьироваться: в большинстве случаев DFI указывается от 1 до 4 недель, но она может быть продлена, если рана большая или заживление длится дольше. 10,12 Многие пациенты, которые начинают лечение DFI с парентеральной терапии, могут в конечном итоге перейти на пероральную терапию, которая либо обеспечивает аналогичный спектр активности, либо контролируется посевами, при условии, что у пациента наблюдается клиническое улучшение и у него нет диагноза остеомиелита. 10
Стратегии профилактического ухода
Одним из наиболее эффективных способов предотвращения ПФР является проведение профилактических мер по уходу за ногами. Эффективное управление диабетом и внедрение профилактических стратегий могут замедлить начало прогрессирования симптомов и/или предотвратить осложнения, связанные с DFI. 3 Существует несколько стратегий, которые пациенты могут использовать для предотвращения DFI, включая ежедневную проверку своих ног на наличие ран или язв, увлажнение ног лосьоном, регулярную стрижку ногтей на ногах и ношение носков и удобной защитной обуви. Пациентов следует не только поощрять к ежедневному самоконтролю ухода за стопами, но также призывать посещать ежегодные осмотры для оценки адекватности чувствительности и функционирования нервов стоп. Во время этих посещений можно устранить признаки и симптомы невропатии до того, как произойдет ухудшение повреждения нервов. Одним из важных способов предотвращения прогрессирования нейропатии является поощрение пациентов к использованию методов отказа от курения, поскольку курение увеличивает риск развития макро- и микрососудистых осложнений. 3
Нефармакологическое управление
Если стопа пациента все же инфицирована, несмотря на все усилия, существуют некоторые нефармакологические вмешательства, которые могут быть полезны в сочетании с фармакологическим лечением. В последние годы гипербарическая кислородная терапия приобрела популярность для лечения ряда заболеваний. 3 Однако в соответствии с рекомендациями IWGDF/IDSA 2023 г. гипербарическая кислородная терапия не рекомендуется в качестве дополнительного лечения DFI из-за отсутствия убедительных положительных доказательств. 10 Мед издавна считался антибактериальным средством, которое обычно используется для лечения или предотвращения инфекций. Однако, хотя мед действительно демонстрирует антибактериальные свойства, рекомендации IWGDF/IDSA 2023 года не рекомендуют использовать мед для местного применения для лечения DFI. 10.13 Модификации здорового образа жизни, такие как ежедневное применение стратегий контроля веса, диеты и физических упражнений, могут способствовать поддержанию контроля уровня глюкозы в крови. Поскольку неконтролируемый уровень глюкозы в крови может привести к прогрессирующему повреждению нервов, пациенты должны стремиться поддерживать контроль уровня глюкозы в крови, внося изменения в образ жизни и принимая противодиабетические препараты в соответствии с предписаниями, чтобы потенциально отсрочить и / или предотвратить DFI. 3,14,15
Роль фармацевта
Будучи одними из наиболее доступных специалистов здравоохранения, фармацевты могут играть жизненно важную роль как в профилактике, так и в лечении ПФИ. Фармацевты могут помочь консультировать пациентов, принимающих противодиабетические препараты, относительно важности ежедневного осмотра ног, ежегодных посещений, методов прекращения курения, изменения образа жизни, а также важности соблюдения режима приема лекарств и мониторинга уровня глюкозы в крови. Другие услуги, такие как управление медикаментозной терапией, тестирование уровня глюкозы в местах оказания медицинской помощи и синхронизация приема лекарств, могут помочь улучшить состояние болезни и приверженность лечению у пациентов с диабетом. 15-17 Кроме того, когда пациенты, проходящие лечение от DFI, получают рецепты на антибиотики, фармацевты могут помочь убедиться, что антибиотик и продолжительность терапии подходят для лечения инфекции пациента. Фармацевты могут предложить пациентам консультации, которые помогут снизить риск злоупотребления антибиотиками и способствовать соблюдению режима лечения, а также обучать пациентов тому, как справляться с распространенными побочными эффектами, которые могут возникнуть при приеме их лекарств. 10,13,15-17
Заключение
Потенциально изнурительные осложнения, возникающие в результате DFI, подчеркивают важность эффективного контроля уровня глюкозы и регулярного мониторинга ног на предмет новых ран и/или язв. 10.15 Будучи экспертами по лекарственным средствам, фармацевты могут предлагать фармакологическое, нефармакологическое консультирование и обучение, связанное с болезненными состояниями, пациентам, живущим с диабетом, способствуя положительным результатам для здоровья. пятнадцать Фармацевты, оказывающие внебольничную и амбулаторную помощь, имеют хорошие возможности для общения с поставщиками медицинских услуг и проведения терапевтических мероприятий, чтобы обеспечить оптимальное и правильное лечение пациентов с диабетом и/или DFI. Оптимальное ведение заболевания и правильное использование лекарств могут способствовать улучшению симптомов и общего качества жизни пациентов. 10:15-17
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Центр по контролю и профилактике заболеваний. Национальный статистический отчет по диабету. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 5, 2024.
2. Джурато Л., Мелони М., Иззо В., Уччоли Л. Остеомиелит при диабетической стопе: полный обзор. Мировой Джей Диабет. 2017;8(4):135-142.
3. Комитет профессиональной практики Американской диабетической ассоциации. 12. Ретинопатия, нейропатия и уход за стопами: стандарты медицинской помощи при диабете-2024. Уход за диабетом. 2024;47(Приложение 1):S231-S243.
4. Капуто Г.М., Кавана П.Р., Ульбрехт Дж.С. и др. Оценка и лечение заболеваний стоп у пациентов с диабетом. N Engl J Med. 1994;331(13):854-860.
5. Эдмондс М., Ману С., Вас П. Текущее бремя диабетической стопы. Дж. Клин Ортоп Травма. 2021;17:88-93.
6. Чжан П., Лу Дж., Цзин Ю. и др. Глобальная эпидемиология язв диабетической стопы: систематический обзор и метаанализ. Энн Мед. 2017;49(2):106-116.
7. МакДермотт К., Фанг М., Боултон А.Дж.М. и др. Этиология, эпидемиология и различия в бремени язв диабетической стопы. Уход за диабетом. 2023;46(1):209-221.
8. Хикс К.В., Каннер Дж.К., Матиудакис Н. и др. Частота возникновения и факторы риска, связанные с рецидивом язвы у пациентов с язвами диабетической стопы, получающих лечение в мультидисциплинарных условиях. J Surg Res. 2020;246:243-250.
9. Блумберг С.Н., Уоррен С.М. Различия в первоначальных проявлениях и результатах лечения язв диабетической стопы в государственной, частной больнице и больнице Управления по делам ветеранов. Дж. Диабет. 2014;6:68-75.
10. Сенневиль Э, Альбалави З, ван Астен С.А. и др. Рекомендации IWGDF/IDSA по диагностике и лечению инфекций стоп, связанных с диабетом (IWGDF/IDSA 2023). Клин Инфекционный Дис. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3687. Accessed February 5, 2024.
11. Бадер М.С. Инфекция диабетической стопы. Я известный врач. 2008;78(1):71-79.
12. Сенди П., Лора-Тамайо Дж., Кортес-Пенфилд Н.В., Учкай И. Ранний переход от внутривенного к пероральному лечению антибиотиками при инфекциях костей и суставов. Клин Микробиол Инфект. 2023;29(9):1133-1138.
13. Ласби П.Е., Кумбс А.Л., Уилкинсон Дж.М. Бактерицидная активность различных медов в отношении болезнетворных бактерий. Арх Мед Рес. 2005;36(5):464-467.
14. Комитет профессиональной практики Американской диабетической ассоциации. 5. Содействие позитивному поведению в отношении здоровья и благополучию для улучшения показателей здоровья: Стандарты медицинской помощи при диабете-2024. Уход за диабетом. 2024;47(Приложение 1):S77-S110.
15. Брукс А.Д., Рихани Р.С., Дерус К.Л. Членство фармацевта в программе управления здоровьем диабета медицинской группы [опубликованное исправление появляется в Ам Джей Хелс Сист Фарм . 2007;64(8):803]. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6):617-621.
16. Мартин А.Л., Липман Р.Д. Будущее диабетического образования: расширенные возможности и роли преподавателей диабета. Обучение диабету . 2013;39(4):436-446.
17. Крумме А.А., Глинн Р.Дж., Шневайс С. и др. Программы синхронизации лекарств улучшают соблюдение режима лечения сердечно-сосудистыми препаратами и использование медицинских услуг. Здоровье Афф (Миллвуд) . 2018;37(1):125-133.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
