Диагностика и лечение инфекционного эндокардита
США Фарм . 2024;49(4):HS6-HS12.
РЕЗЮМЕ: Инфекционный эндокардит (ИЭ) — опасная для жизни бактериальная инфекция сердца, вызываемая такими бактериями, как стрептококки, стафилококки и энтерококки. И взрослые, и дети могут подвергаться риску развития ИЭ. Факторы риска включают пороки сердца, стоматологические процедуры и внутривенное употребление наркотиков. У большинства пациентов наблюдаются неспецифические симптомы инфекции, и им необходимо пройти обследование, чтобы исключить потенциальные источники инфекции. Критерии Дьюка были созданы для оказания помощи врачам в диагностике ИЭ. По мере возникновения изменений в микробиологии, диагностике и лечении критерии Дьюка также модифицируются с учетом обновлений практики. Фармацевты играют важную роль в ведении ИЭ, включая оптимизацию схем приема и дозирования антибиотиков, распознавание и управление побочными эффектами и взаимодействием лекарств, помощь в переходе на пероральные схемы лечения и выявление пациентов, которые могут быть кандидатами на профилактику ИЭ.
Инфекционный эндокардит (ИЭ), также известный как бактериальный эндокардит , включает воспаление эндокарда (оболочки сердца) и клапанов, вызванное бактериемией. 1 Бактериемия позволяет колонизировать вегетацию, образующуюся при повреждении эндокарда, что приводит к агрегации тромбоцитов и активации каскада свертывания крови. Примерно от 80% до 90% случаев ИЭ вызваны грамположительными стрептококками. , стафилококки , и энтерококки , с Золотистый стафилококк ответственен примерно за 30% случаев. Другие организмы, в том числе Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, и Кингелла (HACEK), реже являются причиной инфекции. Хотя грибковый эндокардит вследствие Кандида и Аспергилл встречается редко, может привести к летальному исходу. 1
Факторы риска для детей и молодых людей включают врожденные пороки сердца, такие как пороки развития клапанов или дефекты перегородки, которые позволяют крови просачиваться из одной части сердца в другую. Факторы риска для взрослых включают стоматологические процедуры, особенно у пациентов с заболеваниями сердечного клапана, предыдущие операции на клапанах, трансплантацию сердца, отложения кальция в митральном или аортальном клапане, врожденные пороки сердца или эндокардит в анамнезе, длительное внутривенное употребление наркотиков и запрещенный внутривенный прием наркотиков. использовать. 23 Эти факторы риска могут влиять на тип бактерий, вызывающих ИЭ. ТАБЛИЦА 1 выявляет общие возбудители и источники инфекции.
По данным Американской кардиологической ассоциации, ежегодная заболеваемость ИЭ встречается редко: от трех до семи случаев на 100 000 человеко-лет. 4 Эндокардитом инфицировано больше мужчин, чем женщин, в соотношении 2:1, а средний возраст больных ИЭ старше 65 лет. Предполагается, что заболеваемость у пожилых пациентов связана с протезами клапанов, постоянными сердечными устройствами, заболеваниями клапанов, гемодиализом и диабетом в этой возрастной группе. Десять процентов ИЭ в настоящее время связаны с рекреационным употреблением внутривенных наркотиков. 1
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕННОСТЬ ИЭ
ИЭ может проявляться как острой, так и подострой инфекцией. Острые инфекции возникают и быстро прогрессируют. Они характеризуются высокой лихорадкой, ознобом и сепсисом в здоровых сердцах. Подострый эндокардит протекает с задержкой и проявляется неспецифическими симптомами, включая потерю веса, утомляемость и одышку в течение нескольких недель или месяцев, часто у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями сердца. Подострые случаи обычно возникают из-за пенициллин-чувствительной группы viridans. Стрептококк (ВГС), в то время как Сауреус ответственен за острый ИЭ. К сожалению, даже после лечения у пациентов с острым ИЭ существует повышенная вероятность смерти из-за сердечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев, в то время как у пациентов с подострым ИЭ редко наблюдаются тяжелые поражения сердца. 5
ДИАГНОСТИКА
У многих пациентов с эндокардитом наблюдаются неспецифические симптомы, требующие широкого медицинского обследования. Пациенты с лихорадкой и ознобом, скорее всего, пройдут обследование на сепсис. Если у пациентов появляются такие симптомы, как боль в груди или одышка, они, скорее всего, пройдут обследование на предмет острого коронарного синдрома, легочной эмболии и пневмонии. ЭКГ в 12 отведениях позволяет выявить ишемию, аритмию или структурное заболевание, но ЭКГ при ИЭ обычно выглядит нормальной. Дальнейшее первоначальное обследование может включать рентгенографию грудной клетки и/или компьютерную томографию в зависимости от симптомов пациента и последующего дифференциального диагноза. Будет проведено широкое лабораторное обследование, а общий анализ крови с лейкоцитозом укажет на скрытую инфекцию. Установлено, что скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок повышены в 60% случаев ИЭ. 1
Диагностика ИЭ основывается на рекомендациях по микробиологическим и эхокардиографическим данным, включенных в «Модифицированные критерии Дьюка», последний раз обновленные в 2000 году. 6 В 2023 году Международное общество сердечно-сосудистых инфекционных заболеваний предложило существенные обновления Критериев Дьюка в связи с изменениями в микробиологии, диагностике, эпидемиологии и лечении. Обновления были предложены в трех областях: патологические критерии, основные клинические критерии и второстепенные клинические критерии. В целом клинические критерии диагностики остаются неизменными и требуют 1) двух основных критериев, 2) одного большого критерия и трех малых критериев или 3) пяти малых критериев (см. БОКОВАЯ ПАНЕЛЬ 1 ).
Обновления патологических критериев
Патологические критерии используются для диагностики окончательного ИЭ. В прошлом патологические критерии требовали идентификации микроорганизмов или гистопатологических данных в операционных или посмертных образцах. 7 Патологические критерии окончательного эндокардита 2020 года включали 1) микроорганизмы, выявленные при посеве или гистологическом исследовании вегетации, эмболизированной вегетации или образца внутрисердечного абсцесса, или 2) патологические поражения, вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологическим исследованием, показывающие активный эндокардит. . 6 Обновление 2023 г. внесло ясность и расширило эти критерии, включив в них 1) микроорганизмы, идентифицированные в контексте клинических признаков активного эндокардита в вегетации, из сердечной ткани, из эксплантированного протеза клапана или пришивающего кольца, из трансплантата восходящей аорты (с сопутствующими доказательствами). поражения клапана), сердечно-сосудистого внутрисердечного имплантируемого электронного устройства (CIED) или артериальной эмболии; или 2) активный эндокардит (может быть острым или подострым/хроническим), выявленный в или на растительности, из сердечной ткани, из эксплантированного протеза клапана или пришивающего кольца, из восходящего аортального трансплантата (с сопутствующими признаками поражения клапана), из CIED, или из-за артериальной эмболии. 7
Обновления основных клинических критериев
Эти критерии были обновлены и теперь включают три подраздела: «Основные микробиологические критерии», «Основные критерии визуализации» и «Основные хирургические критерии», которые предлагается добавить в 2023 году. Что касается предложений по основным микробиологическим критериям, при посеве крови отменены требования по времени и раздельным венепункциям для посева крови, но это по-прежнему настоятельно рекомендуется, когда это возможно. Были добавлены определения типичных организмов, включающие Стафилококк lugdunensis и Энтерококк фекалис, среди множества других. Были добавлены новые критерии для требовательных патогенов, таких как Бартонелла разновидность. Основные критерии визуализации были обновлены и теперь включают КТ сердца, поскольку ее результаты эквивалентны ЭКГ, а также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с ПЭТ/КТ с [18F]-фтордезоксиглюкозой. Наконец, были добавлены основные хирургические критерии, поскольку интраоперационный осмотр можно рассматривать как основной критерий, если визуализация сердца или гистопатология недоступны. 7 ТАБЛИЦА 2 включает сводку обновлений для этого раздела.
Обновления второстепенных клинических критериев
Малые клинические критерии диагностики охватывают семь категорий (см. ТАБЛИЦА 2 ). В некоторые из этих категорий были внесены изменения. Два дополнительных фактора — предыдущая история ИЭ и CIED — были добавлены в раздел «Предрасположенность». Что касается сосудистых явлений, абсцесс селезенки и головного мозга включены в качестве дополнительных примеров в эту категорию. Определение гломерулонефрита, опосредованного иммунными комплексами, включено в книгу «Иммунологические явления». Микробиологические данные добавили альтернативу полимеразной цепной реакции или ампликонному/метагеномному секвенированию доказательств типичного патогена. В качестве дополнения были предложены критерии визуализации, поскольку они ранее не существовали и включают данные ПЭТ/КТ в течение <3 месяцев после операции на сердце. Наконец, критерии физикального обследования теперь включают новую аускультацию шума регургитации, если ЭКГ недоступна, на основании заключения эксперта. 7 ТАБЛИЦА 2 включает сводку обновлений для этого раздела.
УПРАВЛЕНИЕ ИП
Целью лечения при ИЭ является ликвидация инфекции, включая стерилизацию вегетаций. Однако ИЭ имеет уникальные характеристики, которые затрудняют лечение, включая высокую бактериальную нагрузку и возможность образования биопленок. Кроме того, факторы-хозяева и способность противомикробных препаратов достигать адекватных концентраций в растительности усложняют борьбу с ними. В связи с этим важно учитывать определенные терапевтические принципы, а лечение обычно требует длительных курсов соответствующей противомикробной терапии. 4 Ранее считалось, что требуется длительная парентеральная терапия, но появляется новая литература об эффективности перехода на пероральную терапию. 8
В соответствии с рекомендациями по ИЭ всем пациентам с ИЭ рекомендуется консультация по инфекционным заболеваниям для оказания помощи в выборе оптимальной эмпирической терапии и ее сроках. Кроме того, в сложных случаях может потребоваться дополнительная оценка, чтобы определить, необходимо ли хирургическое вмешательство. 4 Окончательный выбор антимикробной терапии при ИЭ зависит от множества факторов, таких как изоляция организма и наличие эндокардита нативного клапана (ЭНК) или протезного клапана. ТАБЛИЦА 3 представлен обзор рекомендаций по лечению грамположительного эндокардита.
Стрептококковый эндокардит
Стрептококковый эндокардит обычно вызывается видами VGS или Стрептококк галлолитический (ранее известный как Стрептококк бовис ), а схемы лечения антибиотиками определяются на основе данных о чувствительности к пенициллину. Пациентам с ЭНК и инфекцией с высокой чувствительностью к пенициллину, определяемой как минимальная ингибирующая концентрация пенициллина (МИК) ≤0,12 мкг/мл, рекомендуется терапия водным кристаллическим пенициллином G или цефтриаксоном в течение 4 недель. Альтернативно, если водный кристаллический пенициллин G или цефтриаксон используются в сочетании с гентамицином, можно использовать более короткую продолжительность лечения - 2 недели. Однако более короткая продолжительность лечения не рекомендуется пациентам с абсцессом сердца, клиренсом креатинина (CrCl) <20 мл/мин или нарушением функции восьмого черепного нерва. У пациентов, которые не переносят терапию пенициллином или цефтриаксоном, вместо этого можно использовать 4-недельный курс ванкомицина. 9-11 Однако пенициллин-резистентный стрептококковый эндокардит встречается относительно редко. Рекомендации по лечению антибиотиками в случаях резистентности можно найти в рекомендациях IE по адресу: ТАБЛИЦА 3 . 4
У пациентов с эндокардитом протезированного клапана, вызванным высокочувствительным к пенициллину VGS или S галлолитический (МИК ≤0,12 мкг/мл), рекомендуется более длительная продолжительность лечения по сравнению с инфекцией нативного клапана. Рекомендуемые схемы лечения включают водный кристаллический пенициллин или цефтриаксон в течение 6 недель, которые можно комбинировать или не комбинировать с гентамицином в течение 2 недель. Ванкомицин следует использовать только у пациентов, которые не переносят пенициллин, цефтриаксон или гентамицин. 4
Стафилококковый эндокардит чаще всего вызывается коагулазоположительными стафилококками. , конкретно Сауреус. В странах с высоким уровнем дохода Сауреус является наиболее распространенной причиной ИЭ в целом, составляя 30% случаев. 1 Коагулазонегативные стафилококки, такие как Staphylococcus epidermidis, Slugdunensis, и различные другие виды также являются основной причиной ИЭ. Как коагулазо-положительные, так и коагулазонегативные стафилококки связаны с эндокардитом нативного и протезного клапана. Таким образом, у пациента с подозрением на ИЭ и окраской по Граму, указывающей на стафилококк, следует учитывать оба возбудителя. . 12,13
Схемы антибиотикотерапии у больных стафилококковой инфекцией определяются с учетом наличия нативного или протезированного клапана. Пациентам с нативным клапаном и чувствительными к оксациллину штаммами рекомендуется нафциллин или оксациллин в течение 6 недель. Цефазолин можно использовать в качестве альтернативы у пациентов с нонафилактоидной аллергией на пенициллин. Пациентам с нативным клапаном и штаммами, устойчивыми к оксациллину, рекомендуется назначение ванкомицина или даптомицина в течение 6 недель. 4
Лечение ИЭ протезного клапана, вызванного стафилококками, требует комбинированной антибактериальной терапии. В случаях инфекции, чувствительной к метициллину, оксациллин или нафциллин следует комбинировать с рифампицином в течение как минимум 6 недель и гентамицином в течение 2 недель. В случаях метициллин-резистентной инфекции вместо оксациллина или нафциллина следует использовать ванкомицин. 4
Энтерококковый эндокардит
Энтерококковый эндокардит чаще всего вызывается Из фекалий или Энтерококк фаэциум и составляет от 13% до 18% всех случаев эндокардита. 14 И ЭНК, и инфекцию протезного клапана, вызванную штаммами энтерококка, чувствительными к пенициллину и гентамицину, можно лечить либо ампициллином, либо водным раствором пенициллина G плюс гентамицин, либо двойной терапией β-лактамами ампициллин плюс цефтриаксон. Двойная терапия β-лактамами предпочтительна для лиц с CrCl <50 мл/мин и для тех, у кого CrCl падает ниже 50 мл/мин при приеме гентамицина. Рекомендации по лечению резистентных штаммов можно найти в руководствах. 4
Грамотрицательный эндокардит
Грамотрицательный эндокардит составляет от 1% до 10% всех случаев и обычно вызывается микроорганизмами группы HACEK. пятнадцать В настоящее время методом выбора лечения эндокардита HACEK являются цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон по 2 г внутривенно ежедневно в течение 4 недель при ЭНК или 6 недель при инфекции протезированного клапана. Фторхинолоны также можно рассмотреть у пациентов, которым терапия β-лактамами не подходит. 4.15
Дополнительную информацию о ведении ИЭ, включая лечение эндокардита с отрицательной культурой, грибкового эндокардита, показания к хирургическому вмешательству и роль антимикробной профилактики можно найти в рекомендациях. 4
РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА
Фармацевты играют ключевую роль в управлении ИП. В недавнем консенсусном заявлении Wiki Guideline по диагностике и лечению ИЭ отмечается, что управление мультидисциплинарными командами, включая фармацевтические, может быть полезным для лечения ИЭ. 8 Фармацевты могут помочь в оптимизации схемы приема и дозирования антибиотиков, распознавании и устранении побочных эффектов и взаимодействий лекарств, помощи в переходе на пероральные схемы лечения и выявлении пациентов, которые могут быть кандидатами на профилактику ИЭ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика и лечение ИЭ являются многофакторными и часто сложными. Обновления модифицированных критериев Дьюка в 2023 году учитывают изменения в микробиологии, диагностике, эпидемиологии и лечении ИЭ, что позволяет улучшить диагностику ИЭ. Антимикробное лечение ИЭ обычно зависит от изолированного организма, его чувствительности и наличия нативного или искусственного клапана. Продолжительность лечения обычно продолжительна, и может потребоваться комбинированная антибиотикотерапия. Фармацевты играют важную роль в оказании помощи в применении этих сложных схем.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Яловиц А.В., Декер Л.С. Инфекционный эндокардит. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2024 янв.
2. Американская кардиологическая ассоциация. Клапаны сердца и инфекционный эндокардит. 8 мая 2020 г. www.heart.org/en/health-topics/heart-valve-problems-and-disease/heart-valve-problems-and-causes/heart-valves-and-infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
3. Американская кардиологическая ассоциация. Инфекционный эндокардит. 4 марта 2021 г. www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
4. Баддур Л.М., Уилсон В.Р., Байер А.С. и др. Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений. Тираж . 2015;132:1435-1486.
5. Ибрагим А.М., Сиддик М.С. Профилактика подострого бактериального эндокардита. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2024 янв.
6. Ли Дж.С., Секстон Д.Д., Мик Н. и др. Предложены модификации критериев Дьюка для диагностики инфекционного эндокардита. Клин Инфекция Дис . 2000;30(4): 633-638.
7. Фаулер В.Г., Дюрак Д.Т., Селтон-Сьюти С. и др. Критерии Дьюка – Международного общества сердечно-сосудистых инфекционных заболеваний 2023 года для инфекционного эндокардита: обновление модифицированных критериев Дьюка. Клин Инфекция Дис . 2023;77(4): 518-526.
8. Макдональд Э., Аггрей Г., Аслан А.Т. и др. Рекомендации по диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Открытие JAMA Netw. 2023;6(7):e2326366.
9. Франсиоли П., Этьен Дж., Уанье Р. и др. Лечение стрептококкового эндокардита однократным суточным приемом цефтриаксона натрия в течение 4 недель: эффективность и целесообразность амбулаторного лечения. ЛЮДИ. 1992;267:264-267.
10. Уилсон В.Р. Терапия цефтриаксоном натрия при чувствительном к пенициллину G стрептококковом эндокардите. ЛЮДИ. 1992;267:279-280.
11. Секстон Д.Д., Тененбаум М.Дж., Уилсон У.Р. и др. Цефтриаксон один раз в день в течение четырех недель по сравнению с цефтриаксоном и гентамицином один раз в день в течение двух недель для лечения эндокардита, вызванного пенициллин-чувствительными стрептококками: Группа Консорциума по лечению эндокардита. Клин Инфекционный Дис. 1998;27:1470-1474.
12. Ван А., Атан Э., Паппас П.А. и др. Международное сотрудничество исследователей проспективного когортного исследования эндокардита. Современный клинический профиль и исход эндокардита протезированного клапана. ЛЮДИ. 2007;297:1354-1361.
13. Чу В.Х., Вудс К.В., Миро Дж.М. и др. Международное сотрудничество по изучению проспективной когортной группы эндокардита. Появление коагулазонегативных стафилококков как причина эндокардита нативного клапана. Клин Инфекционный Дис. 2008;46:232-242.
14. Дэннилс П., Хамель Дж. Ф., Пикард Л. и др. Исследовательская группа EFEMER. Влияние Энтерококк фекалис Лечение эндокардита с риском рецидива. Клин Инфекционный Дис. 2023;76(2):281-290.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] 15. Буза Э., Муньос П., Бурильо А. Грамотрицательный эндокардит: проявления заболевания, диагностика и лечение. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(6):672-680.
16. Рыбак М.Дж., Ле Дж., Лодис Т.П. и др. Терапевтический мониторинг ванкомицина при серьезной метициллин-резистентности Золотистый стафилококк инфекции: пересмотренное консенсусное руководство и обзор Американского общества фармацевтов системы здравоохранения, Американского общества инфекционистов, Общества педиатрических инфекционистов и Общества фармацевтов-инфекционистов. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
