Что такое обычное, обычное и разумное (UCR)?

Компания Healthcare Defined

Если вы когда-нибудь были удивлены счетом за медицинские услуги, вы не одиноки. Иногда этот сюрприз случается из-за того, что ваша страховая компания не покрыла часть или всю сумму, которую ваш врач взимал за медицинскую процедуру, потому что она не соответствовала их UCR или обычному, общепринятому и разумному тарифу.

Страховые компании используют метод UCR, чтобы решить, сколько они будут платить за внесетевые медицинские услуги, исходя из того, что взимает большинство других врачей в географическом регионе. Если ваш врач выставит счет выше ставки UCR страховой компании, он может не согласиться покрыть все это, взимая с вас комиссию UCR для оплаты остальной суммы.

Если вы пользуетесь услугами внутрисетевого провайдера и у вас есть план управляемого медицинского обслуживания как HMO, PPO или POS, вам не нужно беспокоиться о комиссиях UCR. Это потому, что эти поставщики уже провели переговоры с вашей страховой компанией и согласились принять ставку UCR в качестве полной оплаты. Иногда, однако, вам может потребоваться помощь стороннего провайдера, или у вас может быть план возмещения (что бывает редко). Вот почему полезно знать, как работают комиссии UCR и как их избежать, если это возможно.

Что означает UCR?

UCR означает обычный, общепринятый и разумный, и он определяет, как страховые компании решают, равна ли сумма, которую поставщик медицинских услуг взимает за процедуру, максимальной или меньшей максимальной сумме, которую, по их мнению, следует взимать.

Вот как страховые компании определяют обычные, привычные и разумные критерии:

Обычный: Плата считается обычной, если она совпадает с той, которую отдельный поставщик медицинских услуг обычно взимал с пациентов в прошлом за те же или аналогичные процедуры или услуги.

Обычное: Плата является обычной, если она находится в пределах диапазона сборов, которые большинство других поставщиков медицинских услуг в географическом регионе взимают за те же или аналогичные процедуры или услуги.

Разумный: Плата считается разумной, если она соответствует как обычным, так и обычным критериям или если это особые обстоятельства. Это может быть редкая или очень сложная процедура.

Что означает «обычное», «обычное» и «разумное»?

Как страховые компании устанавливают свои сборы UCR, может быть немного загадкой, но большинство устанавливает свои сборы UCR на уровне 80-й процентиль . Это означает, что 80% поставщиков медицинских услуг в данном районе взимают плату, равную или меньшую, чем ставка UCR страховой компании.

Вот как это работает, когда речь идет о том, сколько они покрывают. Допустим, вы порвали мениск во время бега трусцой и вам сделали операцию по его восстановлению. Вы пользуетесь услугами хирурга, не входящего в сеть, который выставляет счет за процедуру в размере 6000 долларов. Но сбор UCR вашей страховой компании за эту процедуру составляет 5000 долларов. Если ваша страховая компания обычно оплачивает 80% ваших медицинских расходов до того, как вы франшиза , они покроют 80% вашего счета до 5000 долларов. Они не будут покрывать 1000 долларов сверх их ставки UCR, что означает, что вам, возможно, придется заплатить сбор UCR в размере 1000 долларов в дополнение к вашему совместному страхованию в размере 20% от ставки UCR в 5000 долларов.

Во многих случаях страховые компании не учитывают деньги, которые вы платите сверх ставки UCR, в счет вашей франшизы или максимум из собственного кармана . Это означает, что если вы регулярно пользуетесь услугами врачей, не входящих в сеть, вы можете в конечном итоге заплатить огромную сумму по счетам за медицинские услуги.

Хорошая новость заключается в том, что большинство страховых планов, таких как HMO или PPO, имеют широкую сеть поставщиков, включая врачей, больницы, лаборатории и терапевтов. Если вы остаетесь в этой сети, вы не платите комиссию UCR.

У Medicare есть собственная версия ставок UCR, известная как Допустимые сборы Medicare . Любой поставщик, который соглашается участвовать в Medicare, также соглашается принять допустимую ставку оплаты Medicare в качестве полной оплаты от страховщика. Но некоторые врачи, не участвующие в программе, могут обратиться к вам и выставить счет за разницу. Чтобы этого не произошло, спросите врачей, согласны ли они с назначением Medicare, а это значит, что они не будут просить вас оплатить остаток по счету. Однако вам все равно придется оплатить свою франшизу и сострахование .

Некоторые дополнительные планы Medigap или Medicare также могут помочь в оплате дополнительных расходов врачей.

Что считается комиссией UCR?

Существует не так много правил, которые определяют, как страховые компании определяют свои обычные, обычные и разумные ставки. Многие используют свои собственные данные, чтобы определить, сколько местные врачи взимают плату за процедуры. Однако с юридической точки зрения страховые компании должны сообщить вам, как они пришли к ставке, если вы спросите.

Однако существуют некоторые основные правила, которым следуют страховые компании, чтобы решить, является ли плата обычной, обычной и разумной. Плата соответствует тому, что поставщик медицинских услуг взимал в прошлом (обычно), он соответствует диапазону, который взимают другие местные врачи (обычно), и он либо соответствует обычным и обычным критериям, либо это особые обстоятельства (разумные) . Если страховая компания считает, что плата вашего поставщика медицинских услуг не соответствует этим критериям, она согласится оплатить только ставку UCR, а вам, возможно, придется оплатить оставшуюся часть, которая является сбором UCR.

Можете ли вы избежать уплаты комиссии UCR?

Лучший способ избежать уплаты сборов UCR - использовать внутрисетевых провайдеров. Однако иногда это неизбежно. Если вы заранее знаете, что будете использовать внесетевой провайдер , спросите врача, сколько они будут выставлять счет за процедуру или услугу. Затем спросите в своей страховой компании, сколько их UCR взимает за эту процедуру. Возможно, вам удастся убедить своего врача принять плату UCR по страховке в качестве оплаты в полном объеме.

Вы также можете заставить свою страховую компанию платить больше, чем ставка UCR, если врач напишет письмо, объясняющее, почему они должны были взимать больше за определенную процедуру. Также возможно, что ваша страховая компания согласится скорректировать постпроцедуру вашего счета, если вы докажете, что несколько других врачей в этом районе взимают сумму, аналогичную той, которую выставил ваш врач.

Применяются ли сборы UCR к рецептурным лекарствам?

К счастью, когда речь идет о лекарствах, отпускаемых по рецепту, не принято беспокоиться о сборах UCR. Это потому, что плата UCR за рецептурные лекарства - это сумма, которую кто-то без страховки заплатил бы за лекарство. Это также называется денежной ценой.

Хорошая новость заключается в том, что SingleCare может помочь вам сэкономить на рецептах, независимо от вашего страхового статуса. Мы считаем, что каждый должен иметь возможность покупать свои лекарства. Начните поиск своих наркотиков на singlecare.com . Вы можете сэкономить до 80%.