Что такое HMO?

Компания Healthcare Defined

Решение о том, какой план медицинского страхования выбрать, может быть непростым. Вы не только должны взвесить затраты с потребностями вашего здоровья, но иногда условия и предложения просто сбивают с толку. В нашем Серия Healthcare Defined , мы пытаемся разрушить этот сложный язык. Здесь мы обсуждаем план медицинского страхования, известный как HMO.

Что означает HMO? Что это значит?

HMO - это аббревиатура от названия организации по поддержанию здоровья. Это тип плана медицинского страхования, который требует, чтобы вы использовали только поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть. Это врачи (а также другие медицинские службы, такие как лаборатории и больницы), которые заключили договор с вашим планом страхования. Ты может обращайтесь за медицинскими услугами к поставщикам, не входящим в вашу сеть, но план HMO обычно не покрывает расходы, за исключением случаев оказания неотложной помощи.

Важно отметить, что если вам требуется неотложная медицинская помощь, вам следует обратиться в ближайшую больницу, независимо от того, заключает ли ваша HMO договор или нет. В соответствии с healthcare.gov , все планы должны помочь вам оплатить неотложную помощь, независимо от того, обращаетесь ли вы к врачу или в больницу, входящую в сеть поставщиков HMO, или нет.

HMO работают аналогично традиционным планам медицинского страхования в том смысле, что вы:

• платить ежемесячно премия (периодическая плата за медицинское страхование), и
• должен заплатить доплаты (установите плату за такие услуги, как визит к врачу или рентген), франшизы (сумма, которую вы должны платить ежегодно до того, как ваша медицинская страховка начнет покрывать расходы) и совместное страхование (процент от общей стоимости обслуживания вы платите после того, как выполнили свою франшизу).

В соответствии с healthinsurance.org, С момента вступления в силу Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) федерального правительства в 2014 году HMO стали более популярными, чем многие другие планы медицинского обслуживания. Калифорнийский офис адвоката по делам пациентов отмечает, что около 50% жителей Калифорнии охвачены ОПЗ.

Как работают ОПЗ?

Когда вы выбираете HMO для своего плана медицинского страхования, вы должны выбрать основного лечащего врача (PCP) в сети плана, который затем координирует все ваше медицинское обслуживание. (Если врач, к которому вы обращались, не входит в сеть HMO, возможно, вам придется выбрать нового.) Этот врач позаботится о ваших профилактических медицинских потребностях, таких как ежегодный осмотр, иммунизация, а также некоторые обычные медицинские забота.

Если у вас есть программа Medicare, вы можете выбрать план страхования в стиле HMO через программу Medicare Advantage (также известную как Medicare, часть C), в отличие от программы Original Medicare, которая не использует сеть врачей.

Если вам нужно обратиться к специалисту по медицинской проблеме - например, если вы бегун, разорвавший ACL, - вам нужно будет получить направление от вашего PCP к сетевому поставщику услуг. Если вы пойдете без направления или решите встретиться с кем-то вне сети когда это не является неотложной ситуацией, вы можете нести полную стоимость лечения, которое вам предоставит врач. Кроме того, женщины обычно могут обратиться к сетевому акушеру / гинекологу для дородового ухода и ухода за здоровыми женщинами без направления и получить покрытие этих услуг. Но все же, чтобы вы не застряли в том, что лечение, которое, по вашему мнению, покрывается вашим планом медицинского страхования, важно, чтобы вы прочитали детали плана своей HMO и точно понимали, за какие услуги вы будете нести ответственность, если вы окажетесь вне сети.

Зачем кому-то выбирать HMO?

HMO - это относительно более строгая форма медицинского страхования, поскольку она ограничивает врачей, которые она будет оплачивать через страховку. Если вы решите выйти из сети, вы можете застрять, оплачивая полную стоимость этого обслуживания. Но с другой стороны, поскольку вы более ограничены, вы обычно платите меньше взносов на медицинское страхование для HMO по сравнению с другими планами медицинского страхования. Это может быть благом для относительно молодого, здорового человека, который обычно обращается за медицинской помощью только в профилактических целях, например, на ежегодный осмотр. Помимо более низких затрат на медицинское страхование, Kaiser Permanente отмечает, что некоторые из преимуществ ОПЗ:

• Более низкая стоимость рецептурных лекарств и
• Наличие одного врача, который знает ваши медицинские потребности и координирует все ваше лечение.

Когда стоимость важнее гибкости, HMO может стать для вас правильным выбором медицинского страхования.

В чем разница между HMO и PPO?

PPO - еще одна аббревиатура, обозначающая организацию предпочтительного поставщика. Планы PPO отличаются от планов HMO тем, что они позволяют вам выйти из сети для получения медицинского обслуживания без направления и без необходимости оплачивать полную стоимость, когда вы это делаете. Вам даже не нужно выбирать лечащего врача. Хотя вы сэкономите деньги, оставаясь у сетевых поставщиков, PPO обычно оплачивает по крайней мере часть получаемого вами внесетевого обслуживания. Например, ваш PPO может оплатить 80% вашего медицинского счета, когда вы посещаете поставщика в сети (а вы заплатите 20%). Но когда вы выходите из сети, он может забрать только 60% стоимости, а вам остается оплатить 40% стоимости. PPO - привлекательный вариант для людей, которым нравится их команда врачей и которые не против доплачивать за возможность получить к ним доступ в случае необходимости. Если у вас есть Medicare, PPO также доступны в рамках программы Medicare Advantage.

Подробнее читайте в нашей статье о ОПЗ vs. РРО .