Выявление и устранение прорывной боли

Фарм США. 2023;48(3):HS2-HS6.

АБСТРАКТНЫЙ: Прорывная боль — это внезапная кратковременная вспышка боли, которая возникает, несмотря на хорошо контролируемую фоновую боль. Нераспознанная или неадекватно управляемая прорывная боль создает физические, психологические и социальные проблемы, включая потерю продуктивности и снижение качества жизни. Опиоиды короткого действия часто используются при прорывной боли, а быстродействующие препараты фентанила через слизистую показаны для купирования прорывной боли у взрослых с раком, которые регулярно используют другие опиоидные анальгетики круглосуточно для купирования боли. Фармацевты могут предоставить лечащим врачам и пациентам ключевую информацию о современных подходах к обезболиванию прорывной боли; они также могут проводить скрининг пациентов на наличие потенциальных лекарственных взаимодействий и противопоказаний и давать клинические рекомендации, когда это оправдано, для улучшения клинических результатов или уменьшения или предотвращения побочных эффектов, помимо других обязанностей.

В клинической практике боль является одним из наиболее частых симптомов, по поводу которого люди обращаются за медицинской помощью. Боль может влиять как на физические, так и на психологические аспекты способности человека функционировать в повседневной деятельности. Интенсивность и частота боли варьируются от человека к человеку и могут быть классифицированы как хроническая (постоянная) боль или острая (внезапная) боль. Кроме того, некоторые пациенты могут испытывать прорывную боль. Хотя стандартного определения не существует, в 1990 году Portenoy и Hagen впервые описали прорывную боль как «преходящее обострение боли, которое происходит, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль». ^1,2 Впоследствии прорывная боль была охарактеризована как сильная, острая боль, которая носит преходящий характер и либо возникает спонтанно, либо вызывается определенным предсказуемым или непредсказуемым триггером, несмотря на то, что фоновая боль относительно стабильна и адекватно контролируется пролонгированным высвобождением, длительно действующим пероральным, трансдермальный или парентеральный опиоидный режим. ^2-6 Кроме того, в рекомендациях по лечению прорывной боли у онкологических больных прорывная боль при раке определяется как временное обострение боли, которое развивается, несмотря на круглосуточное использование опиоидов для купирования боли. ⁷

Хотя любой, кто живет с болью, может испытывать прорывную боль, общеизвестно, что она возникает у больных раком, особенно на поздних стадиях рака. ^7-9 Прорывная боль также возникает при хронических состояниях, таких как артрит, рассеянный склероз, фибромиалгия и проблемы со спиной. ^7-9 Это было описано как инвалидизирующее и может иметь крайне негативное влияние на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем (QoL). ^8,9 Нераспознанная и неконтролируемая прорывная боль связана со значительным физическим и психологическим бременем для пациента и экономическим бременем как для пациента, так и для системы здравоохранения из-за ежедневных функциональных нарушений и более широкого использования ресурсов здравоохранения (т. е. визитов к врачу и госпитализаций). Было обнаружено, что прорывная боль часто недооценивается, особенно у онкологических больных, и что многие пациенты недолечены и продолжают испытывать прорывную боль. ^8,9 Более того, международное исследование пришло к выводу, что частота прорывной боли может также указывать на вероятность более сильной боли, связанного с болью дистресса и снижения продуктивности и качества жизни. ³ Прорывная боль связана с проблемами сна, тревогой и депрессией. ¹⁰

Расчетная заболеваемость

Точная частота прорывной боли остается неизвестной; однако статистические данные Американского фонда боли показывают, что прорывная боль возникает у 50–90 % всех госпитализированных онкологических больных, 89 % всех пациентов, госпитализированных в гериатрические учреждения с квалифицированным медицинским уходом и центры ухода за престарелыми, и 35 % все онкологические больные, находящиеся на амбулаторном лечении. ^{одиннадцать} Первоначальное исследование прорывной боли было сосредоточено на больных раком; однако в настоящее время общепризнано, что прорывная боль возникает у пациентов с хроническими состояниями, не связанными с раком, как отмечалось выше; например, прорывная боль часто встречается у людей с болями в пояснице. ¹² Было подсчитано, что 70% пациентов с прорывной болью имеют хронические заболевания, не связанные с раком. ¹³ Более того, по оценкам, более 75% пациентов с хорошо контролируемой исходной болью испытывают прорывную боль. ⁸

Выявление прорывной боли

Для эффективного лечения прорывной боли клиницистам необходимо распознавать ключевые особенности прорывной боли. Прорывная боль характеризуется внезапным началом, короткой продолжительностью и интенсивностью от умеренной до сильной. ^4.15 Продолжительность обычно варьирует от нескольких секунд или минут до в среднем от 45 до 60 минут, и пациенты могут испытывать несколько эпизодов в течение дня. ¹⁰ Боль может быть спонтанной по своей природе (идиопатическая боль) или быть связанной с определенным триггером (инцидентная боль). ^14.15 Возникающая боль может быть дополнительно классифицирована как волевая (вызванная произвольным действием, например, при ходьбе) или непроизвольная (вызванная непроизвольным действием, например, кашлем). ^{пятнадцать} Как отмечалось ранее, прорывная боль оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациента. ^4.15

Этиология и патофизиология

Прорывная боль классифицируется как ноцицептивная, нейропатическая или их комбинация (смешанная боль). Видеть ТАБЛИЦА 1 . ^14.15

Прорывная боль является гетерогенным состоянием, поскольку она отличается от пациента к пациенту и имеет множество причин. ^{пятнадцать} Хотя некоторые случаи незначительны, прорывная боль может быть связана с серьезными физическими, психологическими и социальными осложнениями и способствовать большей заболеваемости. ^{пятнадцать} Национальный институт рака (NCI) отмечает, что степень боли может быть сильной, а патофизиология часто такая же, как и у фоновой боли пациента. ¹⁶ Прорывная боль может быть вызвана экстремальным уровнем стресса, определенными заболеваниями или действиями (например, физическими упражнениями, кашлем) или может возникнуть, когда обезболивающий эффект обезболивающего препарата пациента недостаточен или ослабевает. ¹⁶

Управление

Эффективное лечение прорывной боли часто влечет за собой междисциплинарный и мультимодальный подход. Раннее клиническое вмешательство с помощью фармакологической терапии является основой радикального лечения боли и может способствовать повышению качества жизни и продуктивности пациентов. ^{пятнадцать}

Оптимальное лечение прорывной боли требует тщательной оценки пациента, включая этиологию боли, факторы, которые могут вызвать или усугубить боль, и постоянную переоценку реакции пациента на выбранную стратегию обезболивания. ^{пятнадцать} Клиницисты также должны оценить, как прорывная боль влияет на продуктивность и качество жизни пациента, и адаптировать лечение в соответствии с индивидуальными потребностями. Факторы, которые часто учитываются, включают историю болезни пациента и лекарств; предшествующее использование анальгетиков и реакция; тяжесть, продолжительность и частота прорывных болей; и предпочтения в лечении. ^15.17 Врачи, назначающие препараты, должны также учитывать факторы риска пациентов в отношении возможной зависимости, злоупотребления и неправильного использования. ^15.17

В мае 2019 года Межведомственная целевая группа Министерства здравоохранения и социальных служб США по передовым методам лечения боли опубликовала отчет о лечении боли, в котором подчеркивается важность внедрения ориентированного на пациента подхода к диагностике и лечению острой и хронической боли и значение адаптации терапии к потребностям пациента. ¹⁸ В отчете подчеркивается важность разработки эффективного плана лечения боли после надлежащей оценки для установления диагноза с поддающимися обнаружению результатами, которые сосредоточены на таких улучшениях, как качество жизни, расширенные функциональные возможности и повседневная активность. ¹⁸

Во многих публикациях рекомендуется использование опиоидов короткого действия по мере необходимости (PRN) в качестве идеального подхода к купированию прорывной боли при отсутствии противопоказаний. ^19-21 Например, Портеной и его коллеги отмечают, что из-за учащения прорывных болей у больных раком и многочисленных негативных клинических последствий терапевтический подход, известный как Спасательная дозировка активно используется. ¹⁹ В учебнике издательства Оксфордского университета по прорывной боли, связанной с раком, опиоиды короткого действия рассматриваются как препараты для экстренной помощи при лечении прорывной боли. ^{пятнадцать} Другие рекомендуемые неопиоидные стратегии включают использование нестероидных противовоспалительных препаратов и избегание триггеров, когда это возможно. ^{пятнадцать} Спасательная доза отделена от режима приема опиоидов и анальгетиков по фиксированному графику и обычно предполагает использование одной из однокомпонентных пероральных опиоидных форм, таких как морфин с немедленным высвобождением, оксикодон, гидроморфон или оксиморфон. ¹⁹ В целом, доза опиоидов короткого действия при прорывной боли колеблется примерно от 5% до 15% от общей 24-часовой запланированной дозы опиоидов. ^19,21-23 Клиницист должен регулярно переоценивать пациентов и вносить коррективы в дозировку, как это оправдано, на основе ответа. ^19-21

Если возможно, клиницисты должны назначать один и тот же фармакологический класс как для опиоидных анальгетиков длительного действия (дозировка в течение 24 часов), так и для короткого действия (дозировки PRN для купирования прорывной боли). ^{двадцать один} NCI утверждает, что быстродействующие пероральные, трансбуккальные, подъязычные, трансмукозальные, ректальные и интраназальные препараты подходят для лечения прорывной боли при отсутствии противопоказаний. ²⁴

Прорывную боль также можно купировать с помощью быстродействующих препаратов фентанила через слизистую оболочку, которые специально показаны для купирования прорывной боли у взрослых с раком, которые уже получают и переносят круглосуточную опиоидную терапию по поводу лежащей в основе онкологической боли. ТАБЛИЦА 2 ). ¹⁹ Препарат следует начинать с наименьшей дозы и титровать до достижения эффекта в соответствии с инструкцией по применению. ^19:25-29 Врачи должны знать, что все трансдермальные препараты фентанила, включая дженерики, требуют соблюдения общей программы агента по оценке и снижению рисков (REMS); регистрация в программе REMS является обязательной и предназначена для снижения риска неправильного использования/злоупотребления и непреднамеренной передозировки. ^19:25-29 Клиницисты также должны учитывать факторы риска пациента в отношении зависимости, злоупотребления и неправильного использования. ^25-29 Когда опиоидная терапия больше не нужна, клиницисты должны рассмотреть вопрос о прекращении приема этих препаратов наряду с постепенным снижением дозы других опиоидов, чтобы уменьшить возможные эффекты отмены. ^25-29

Нефармакологические методы лечения

В сочетании с фармакологической терапией пациенты часто используют немедикаментозные вмешательства, когда это целесообразно для купирования прорывной боли. Примеры включают применение тепла или холода, использование брекетов, физиотерапию, методы релаксации, массаж, чрескожную электрическую стимуляцию нервов и иглоукалывание. ^{пятнадцать} Перед внедрением любого из этих вмешательств пациенты должны обсудить целесообразность со своим лечащим врачом.

Последняя клиническая информация

В недавнем обзоре сообщается, что прорывная боль может возникать в следующих случаях: 1) базальная доза опиоидов может быть недостаточной для контроля общего ежедневного уровня боли; 2) доза обезболивающего ПРН недостаточна; 3) пациент может не использовать анальгетик PRN стратегически перед действиями, которые вызывают боль. ¹⁷

В ноябре 2022 года CDC выпустил обновленное клиническое руководство по назначению опиоидов при боли. ³⁰ Это руководство предоставляет клиницистам ценные рекомендации по выбору стратегий обезболивания при краткосрочной и долгосрочной боли.

В недавно опубликованном руководстве Американского общества клинической онкологии по использованию опиоидов для купирования боли у взрослых с болью, вызванной раком, или лечения рака представлены рекомендации, основанные на обзоре клинических данных, в том числе следующие рекомендации при прорывной боли. ³¹ :
• Пациентам, принимающим опиоиды круглосуточно, при прорывной боли следует назначать опиоиды с немедленным высвобождением в дозе от 5% до 20% от обычной суточной дозы, эквивалентной морфину.
• Доказательств недостаточно для того, чтобы рекомендовать конкретный опиоид короткого действия при прорывной боли.
• Дозу следует увеличить, если пациент отмечает постоянную боль после приема определенной дозы обычного опиоида в течение нескольких дней, или когда уровень боли низок, но пациенту требуются многократные прорывные дозы опиоидов в день. Прямой подход к определению новой дозы опиоида, который вводят круглосуточно, состоит в том, чтобы сложить общую суточную дозу обычных опиоидов и опиоидов прорыва и увеличить это число на 20–30 %. Также полезно скорректировать прорывную дозу опиоидов, чтобы поддерживать каждую дозу на уровне примерно 10% (5%-20%) от обычной суточной дозы опиоидов. ³¹

В исследовании 2021 года изучалось использование опиоидных анальгетиков, включая дозу, частоту и фактические побочные эффекты (НЯ), у онкологических больных с прорывной болью. ³² Пациенты круглосуточно получали опиоиды от фоновой боли, а также препараты неотложной помощи при прорывной боли. Морфин с немедленным высвобождением, анальгетик, наиболее часто назначаемый при прорывной боли, применяли в дозе от 6,67% до 60% суточной дозы с частотой применения от двух до шести раз в день. ³² Было 189 посещений пациентов (56,42% посещений) по поводу НЯ, возникших при приеме опиоидов, причем наиболее распространенными НЯ были запор, тошнота и рвота. ³²

Роль фармацевта

Благодаря своему опыту в области лекарственных средств фармацевты могут давать клинические рекомендации относительно надлежащего обезболивания и адаптации обезболивающих препаратов к потребностям пациента. Как неотъемлемые члены команды медицинских работников, фармацевты могут предоставлять врачам и пациентам ключевую информацию о текущих подходах к обезболиванию при острой и хронической боли, а также при прорывной боли, а также проводить скрининг потенциальных лекарственных взаимодействий и противопоказаний, а также давать клинические рекомендации. , когда это оправдано, для улучшения клинических результатов или для уменьшения или предотвращения НЯ. Фармацевты также могут сыграть важную роль в обеспечении того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход, понимали правильное введение, дозу и интервалы дозирования прописанных обезболивающих препаратов. Крайне важно, чтобы фармацевты были осведомлены о проблемах, связанных с купированием боли, текущих рекомендациях по купированию прорывной боли, а также данных об эффективности и безопасности доступных анальгетиков. Эта осведомленность может, в свою очередь, помочь решить проблемы, связанные с болью, снизить частоту приступов боли, улучшить общие клинические результаты и улучшить качество жизни пациентов, связанное со здоровьем.

Результаты недавно опубликованного объединенного анализа показали, что клинические вмешательства фармацевтов помогли уменьшить интенсивность боли у участников исследования с хронической болью. ³³ Анализ также показал, что фармацевты были неотъемлемой частью обеспечения надлежащего использования анальгетиков, что привело к снижению интенсивности боли. ³³ Ценные клинические обязанности фармацевтов могут также распространяться на выявление и лечение прорывной боли.

Заключение

Обучение пациентов необходимо для эффективного лечения прорывной боли. Фармацевты хорошо подготовлены для выявления пациентов, испытывающих приступы прорывной боли, и могут сыграть важную роль в информировании пациентов о вариантах лечения. Благодаря обучению пациентов фармацевты могут гарантировать, что пациенты и лица, осуществляющие уход, ознакомлены с целями и ожиданиями лечения, мониторингом и лечением потенциальных НЯ, а также с тем, когда следует обращаться к поставщику первичной медико-санитарной помощи. Фармацевты также могут давать клинические рекомендации, адаптированные к потребностям пациента, контролировать терапевтический ответ и предлагать корректировку дозы (включая уменьшение или увеличение, когда это оправдано), что, в свою очередь, может уменьшить боль пациентов и улучшить их продуктивность и общее качество жизни, связанное со здоровьем.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Портеной Р.К., Хаген Н.А. Прорывная боль: определение, распространенность и характеристики. Боль. 1990;41(3):273-281.
2. Портеной Р.К., Пейн Д., Якобсен П. Прорывная боль: характеристики и влияние на онкологических больных. Боль . 1999;81(1-2):129-134.
3. Карачени А., Мартини С., Зекка Э. и др. Характеристика и синдромы прорывной боли у онкологических больных. Международный опрос. Паллиат Мед . 2004;18(3):177-183.
4. Лопес Аларкон, М.Д., Эстевес Ф.В., Триадо В.Д., и соавт. Заявление о консенсусе по лечению прорывной боли при раке: оценка, лечение и рекомендации по мониторингу. Откройте J Pain Med. 2019;3(1):008-014.
5. Дэвис А.Н., Дикман А., Рейд С. и соавт. Лечение прорывной боли, связанной с раком: рекомендации рабочей группы Научного комитета Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии. Евр Джей Пейн. 2009;13(4):331-338.
6. Перес-Эрнандес С., Бласко А., Гандер А. и др. Распространенность и характеристика прорывной боли у больных раком в Испании: исследование CARPE-DIO. Научный представитель 2019;9(1):17701.?
7. Карасени А., Дэвис А., Пулен П. и др. Руководство по лечению прорывной боли у онкологических больных. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11(прил.1):S29-S36.
8. Меркаданте С. Прорывная боль у онкологических больных: распространенность, механизмы и варианты лечения. Курр Опин Анаэстезиол. 2015;28(5):559-564.
9. Канал-Сотело Дж., Трухильяно-Кабельо Дж., Ларкин П. и др. Распространенность и характеристики прорывной боли при раке в амбулаторной клинике каталонской клинической больницы: включение Эдмонтонской системы классификации боли при раке в диагностический алгоритм. BMC Palliat Care. 2018;17(1):81.
10. Гитарт Дж., Варгас М.И., Де Санктис В. и другие. Прорыв в лечении боли с помощью подъязычных таблеток фентанила у больных раком: анализ возрастных подгрупп многоцентрового проспективного исследования. Наркотики Р Д. 2017;17(3):419-425.
11. Маргарит С., Хулия Дж., Лопес Р. и др. Преодоление боли при раке — по-прежнему сложная задача. Джей Боль Рес . 2012;5:559-566.
12. Торрес Л.М., Хименес А.Дж., Кабесон А., Родригес М.Дж. Распространенность и характеристика прорывной боли, связанной с хронической болью в пояснице, на юге Испании: поперечное, многоцентровое, обсервационное исследование. Лечение боли. 2018;2018:4325271.
13. Smith H. Всесторонний обзор быстродействующих опиоидов при прорывной боли. Препараты ЦНС . 2012;26(6):509-535.
14. Лара-Соларес А., Ахумада Олеа М., Басантес Пинос Ала и др. Латиноамериканские рекомендации по обезболиванию при раке. Управление болью. 2017;7(4):287-298.
15. Дэвис А. Прорывная боль, связанная с раком . 3-е изд. [онлайн]. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2019.
16. Национальный институт рака. Прорывная боль. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed  January 3, 2023.
17. Скарборо Б.М., Смит С.Б. Оптимальное обезболивание у онкологических больных в современную эпоху. CA Рак J Clin. 2018;68(3):182-196.
18. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Отчет Межведомственной целевой группы по передовым методам лечения боли: обновления, пробелы, несоответствия и рекомендации. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Портеной Р.К., Мехта З., Ахмед Э. Лечение боли при раке с помощью опиоидов: оптимизация обезболивания. Пост ТВ, изд. До настоящего времени. Уолтем, Массачусетс: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Надо С.Е., Лоухерн Р.А. Управление хронической нераковой болью: структура. Управление болью. 2022;12(6):751-777.
21. Кишнер С. Эквиваленты опиоидов и конверсии. Медскейп. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Ажар А., Ким Ю.Дж., Хайдер А. и др. Реакция на пероральные опиоиды с немедленным высвобождением при прорывной боли у пациентов с распространенным раком с адекватно контролируемой фоновой болью. Онколог. 2019;24(1):125-131.
№23. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN). Клинические рекомендации NCCN по онкологии. Раковая боль у взрослых. Версия 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. Национальный институт рака. Раковая боль (PDQ ^® ) – медицинская профессиональная версия. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Информация о продукте Abstral (фентанил). Солана-Бич, Калифорния: Sentynl Therapeutics, Inc.; декабрь 2016 г.
26. Информация о продукте Лазанда (фентанил). Нортбрук, Иллинойс: West Therapeutic Development, LLC; Март 2021.
27. Информация о продукте Subsys (фентанил). Нортбрук, Иллинойс: West Therapeutic Development, LLC; апрель 2021.
28. Информация о продукте Fentora (фентанил). Парсиппани, Нью-Джерси: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; ноябрь 2022.
29. Информация о продукте Actiq (фентанил). Парсиппани, Нью-Джерси: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; ноябрь 2022.
30. Доуэлл Д., Раган К.Р., Джонс С.М. и соавт. Клиническое руководство CDC по назначению опиоидов при боли — США, 2022 г. Представитель MMWR по рекомендациям . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et al. Использование опиоидов у взрослых с болью от рака или лечения рака: руководство ASCO. Дж. Клин Онкол. 2023;41(4):914-930.
32. Рахмади М., Мадина У., Сулианто И. и др. Исследование по оценке диапазона доз опиоидных анальгетиков при прорывной боли у онкологических больных: ретроспективное исследование. Энн Паллиат Мед. 2021;10(2):1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B, et al. Вмешательство фармацевта в лечение хронической боли: систематический обзор и метаанализ. Бр Дж Клин Фармакол . 2021;87(8):3028-3042.

Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.