Уход за больными хроническим панкреатитом
Фарм США . 2022;47(12):8-12.
АБСТРАКТНЫЕ: Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся длительным воспалением, болями в животе и потерей эндокринной и экзокринной функции. Изменение образа жизни и диеты, купирование боли и замена ферментов поджелудочной железы являются ключевыми стратегиями в лечении хронического панкреатита. Цели и планы лечения должны составляться совместно с пациентом и индивидуализироваться в зависимости от тяжести заболевания и анализа рисков и преимуществ для конкретного пациента. Фармацевты находятся в уникальном положении, чтобы давать рекомендации, основанные на конкретных характеристиках пациента, способствовать соблюдению режима лечения и отслеживать взаимодействие лекарств и побочные эффекты.
Панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы с вариабельным поражением регионарных тканей или систем отдаленных органов. Его можно классифицировать как острое или хроническое. Риск перехода острого панкреатита в хронический панкреатит после начального эпизода в основном связан с этиологией. Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием, при котором длительное воспаление приводит к потере эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы. 1 Хронический панкреатит часто остается незамеченным в течение многих лет. По оценкам, ежегодная заболеваемость хроническим панкреатитом в Соединенных Штатах составляет от пяти до восьми случаев на 100 000 взрослых; предполагаемая распространенность хронического панкреатита составляет от 42 до 73 на 100 000 взрослых. 2 Средний возраст начала хронического панкреатита составляет около 62 лет и в 4,5 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У афроамериканцев риск развития хронического панкреатита в два-три раза выше, чем у представителей европеоидной расы, и им в два раза чаще требуется госпитализация. 3 Общие факторы риска развития хронического панкреатита включают хроническое употребление алкоголя, употребление никотина, факторы питания, наследственные факторы, факторы эфферентных протоков и иммунологические факторы. 1
Хронический панкреатит
Наиболее частым симптомом хронического панкреатита является боль в животе. 1 Другие симптомы включают диарею, маслянистый стул и потерю веса. Хронический панкреатит может привести к таким осложнениям, как псевдокисты, рак поджелудочной железы, потеря массы островков и продукции инсулина, а также стеаторея. 3 Диагностика хронического панкреатита обычно включает анализ признаков и симптомов пациента, а также визуализацию поджелудочной железы с помощью МРТ, КТ или того и другого. Эндоскопическое УЗИ — еще один метод, используемый для диагностики хронического панкреатита. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также позволяет визуализировать поджелудочную железу, но эта процедура сопряжена с большим риском, чем менее инвазивные процедуры, и рекомендуется только в случаях, требующих хирургического вмешательства. 2 Кроме того, функциональные тесты поджелудочной железы, такие как стимуляция секретином или холецистокинином, могут использоваться, когда результаты визуализации неоднозначны. 4 У пациентов с хроническим панкреатитом могут возникать острые обострения, которые имитируют симптомы острого панкреатита, такие как тошнота и рвота, вздутие или болезненность живота, лихорадка и тахикардия. 5
Выявление и коррекция различных факторов, которые могут способствовать обострению хронического панкреатита или вспышек острого панкреатита, имеют важное значение при лечении пациентов с панкреатитом. Ключевым фактором, который фармацевты могут отслеживать и отслеживать, являются осложнения, связанные с приемом лекарств. Имеются ограниченные данные о медикаментозном панкреатите; тем не менее, лекарства всегда следует принимать во внимание и постоянно контролировать. 6 Большинство данных, касающихся лекарственно-индуцированного панкреатита, получены из отчетов о клинических случаях и могут быть найдены в ТАБЛИЦА 1 . Благодаря доступности для пациентов и опыту в области лекарственных препаратов местные фармацевты имеют уникальную возможность проводить скрининг лекарственных взаимодействий и лекарств с высоким риском для этой группы пациентов. Кроме того, фармацевты остаются незаменимыми в качестве обучающих пациентов и играют жизненно важную роль в информировании пациентов о взаимодействии лекарств, побочных эффектах, а также признаках и симптомах острой вспышки.
Уход
Основными целями лечения хронического панкреатита являются купирование болевого синдрома, сопутствующих осложнений и функциональной (эндокринной и экзокринной) недостаточности с целью улучшения качества жизни. Это требует комплексного подхода, включающего изменение образа жизни, фармакологическую терапию, хирургическое вмешательство и эндоскопическое лечение. 7 Из-за этой сложной схемы ведения междисциплинарная команда, состоящая из поставщиков первичной медико-санитарной помощи, гастроэнтерологов, хирургов, рентгенологов, специалистов по обезболиванию, специалистов по питанию и фармацевтов, необходима для оказания оптимизированной, ориентированной на пациента помощи. 3
Изменения образа жизни и диеты являются ключевыми компонентами общего подхода к лечению хронического панкреатита. Основные рекомендации по образу жизни включают воздержание от употребления алкоголя и отказ от курения. Было показано, что оба препарата замедляют прогрессирование заболевания и снижают риск развития осложнений, таких как рак поджелудочной железы. 8 Фармацевты имеют хорошие возможности для выявления барьеров, последовательной оценки готовности пациентов бросить курить и предлагать клинические услуги, чтобы помочь пациентам бросить курить. Диетические рекомендации могут включать в себя частые приемы пищи небольшими порциями с низким содержанием жира, чтобы уменьшить боль и осложнения, такие как стеаторея. 4
Фармакологическое лечение хронического панкреатита в основном направлено на купирование боли, лечение осложнений, связанных с дисфункцией поджелудочной железы, таких как мальабсорбция и стеаторея, и лечение сопутствующих состояний, таких как сахарный диабет. ТАБЛИЦА 2 предоставляет информацию о различных фармакологических агентах, используемых для лечения хронического панкреатита.
Сильная боль в животе является основным симптомом, а также наиболее сложным компонентом для лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Боль высокой интенсивности и постоянная боль значительно снижают качество жизни и могут привести к более высокому бремени использования ресурсов здоровья у этих пациентов. 9
Боль, связанная с хроническим панкреатитом, по-видимому, имеет нейропатическое происхождение и обычно проявляется как неспецифическая боль в животе. Затем боль может прогрессировать до множества характеристик, от коротких рецидивирующих эпизодов до продолжительной постоянной боли. Он также может чередоваться между паттернами боли независимо от вмешательства. Неопиоидные анальгетики рекомендуются в качестве предпочтительной начальной терапии для купирования боли. Поскольку многие из этих агентов можно найти безрецептурно, фармацевты могут помочь пациентам с выбором препарата и его надлежащим использованием, а также могут провести скрининг на лекарственное взаимодействие. При назначении любого класса анальгетиков (включая опиоиды) обычно рекомендуется начинать с низкой дозы и останавливаться на наименьшей дозе, которая адекватно уменьшает боль. Кроме того, у пациентов, принимающих варфарин и постоянно принимающих ацетаминофен (дозировка >2 г/день), ацетаминофен может повышать международное нормализованное отношение и должен находиться под тщательным наблюдением. 10 После этого следует рассмотреть вопрос о последовательном введении адъювантных препаратов или препаратов с увеличивающейся анальгетической активностью до тех пор, пока не будет достигнуто облегчение боли. Опиоидные анальгетики следует зарезервировать для пациентов с рефрактерной болью. 9.11
Адъювантные агенты, такие как антиоксиданты и добавки ферментов поджелудочной железы, были изучены для оценки их пользы для контроля боли у пациентов с хроническим панкреатитом. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологов, антиоксидантная терапия может уменьшать боль, но польза от нее ограничена. Руководство не рекомендует использовать ферменты поджелудочной железы для уменьшения боли. 1
По мере того как ацинарные клетки поджелудочной железы повреждаются, эти клетки производят меньше пищеварительных ферментов, что приводит к недостаточности поджелудочной железы. Пациенты могут испытывать трудности с усвоением основных питательных веществ и пищевых жиров, что часто приводит к потере веса и дефициту витаминов (особенно жирорастворимых витаминов A, D, E и K). Отсутствие пищеварительных ферментов также может привести к стеаторее, поскольку жир проходит через кишечник непереваренным. 12 Большинству пациентов с хроническим панкреатитом требуется добавка ферментов поджелудочной железы для достижения адекватного нутритивного статуса и во избежание осложнений, таких как стеаторея. Как показано в ТАБЛИЦА 2 , ферменты поджелудочной железы и добавки жирорастворимых витаминов являются предпочтительными методами лечения мальабсорбции. Адекватное лечение мальабсорбции требует, чтобы около 10% нормального выброса поджелудочной железы доставлялось в двенадцатиперстную кишку. 4 Замещающая доза липазы, необходимая для достижения эффективного всасывания жира, может варьироваться от 25 000 единиц Фармакопеи США (USP) до 90 000 единиц USP при каждом приеме пищи и вдвое меньше с закусками. Время введения замещающих ферментов имеет важное значение для достижения оптимального эффекта. Дозировка должна распределяться на весь прием пищи, а не приниматься за один прием. 12 Если пациенты продолжают страдать от стеатореи и не набирают вес, можно рассмотреть возможность добавления антисекреторных препаратов (антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы) для повышения доступности активных ферментов в двенадцатиперстной кишке. 4
Имеются ограниченные данные, сравнивающие консервативную терапию (т. е. изменение диеты и образа жизни) с более инвазивной терапией (т. е. хирургическими или эндоскопическими вмешательствами). Таким образом, планы лечения и решения должны быть индивидуализированы и приниматься совместно с пациентами на основе тяжести заболевания и анализа соотношения риска и пользы для конкретного пациента. 13
Роль фармацевта
Для фармацевтов важно иметь общее представление о панкреатите, чтобы адекватно помогать пациентам с модификацией образа жизни и назначением лекарств. Надлежащая ориентированная на пациента помощь людям, живущим с хроническим панкреатитом, требует межпрофессионального подхода. Фармацевты имеют хорошо зарекомендовавший себя опыт обучения пациентов и эффективных медицинских вмешательств. Вмешательства могут включать помощь в изменении образа жизни и диеты путем выявления барьеров и создания индивидуальных стратегий, основанных на конкретных потребностях пациента. Например, фармацевты стали неотъемлемыми сторонниками и просветителями в вопросах отказа от курения и управления лекарствами. Вмешательства также могут включать облегчение хронической боли, консультирование по безрецептурным препаратам и скрининг на предмет безопасности, например взаимодействия с лекарственными средствами и/или использования и введения ферментов поджелудочной железы. Фармацевты имеют все возможности для того, чтобы давать рекомендации, основанные на специфических характеристиках пациентов, способствовать соблюдению режима лечения и отслеживать взаимодействие лекарственных средств и побочные эффекты.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк К.Э. и соавт. Клинические рекомендации ACG: хронический панкреатит. Am J Гастроэнтерол . 2020;115(3):322-339.
2. Сингх В.К., Ядав Д., Гарг П.К. Диагностика и лечение хронического панкреатита: обзор. ЛЮДИ . 2019;322(24):2422-2434.
3. Веге С.С., Чари С.Т. Хронический панкреатит. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Афгани Э., Синха А., Сингх В.К. Обзор диагностики и управления питанием при хроническом панкреатите. Нутр Клин Прак т. 2014;29(3):295-311.
5. Клиника Кливленда. Панкреатит. 4 июня 2020 г. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Хунг В.Ю., Ланфранко О.А. Современный обзор медикаментозного панкреатита: другая точка зрения. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014;5(4):405-415.
7. Барри К. Хронический панкреатит: диагностика и лечение. Ам Фам Врач . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Определение роли курения при хроническом панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Лечение боли при хроническом панкреатите: краткое изложение клинической практики, текущие проблемы и потенциальный вклад классификации M-ANNHEIM. Наркотики . 2021;81(5):533-546.
10. Ацетаминофен [информация о продукте]. Вифлеем, Пенсильвания: B. Braun Medical Inc; Февраль 2021.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Руководство по пониманию и управлению болью при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2017;17(5):720-731.
12. Маджумдер С., Чари С.Т. Хронический панкреатит. Ланцет . 2016;387(10031):1957-1966.
13. Д’Хаз Дж.Г., Джейхан Г.О., Демир И.Е. и др. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2014;16(6):512-521.
14. Каурич Т. Лекарственный острый панкреатит. Proc (Бейл Юнив Мед Цент) . 2008;21(1):77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Липидмодифицирующая терапия и риск панкреатита: метаанализ. ЛЮДИ . 2012;308(8):804-811.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
