Как справиться с расстройством, вызванным употреблением алкоголя
США Фарм . 2024;49(5):17-21.
АННОТАЦИЯ: Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, — это хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется неконтролируемой зависимостью от алкоголя и затронуло более 14,5 миллионов человек в Соединенных Штатах. Смертность, связанная с алкоголем, растет. Для лечения доступно множество нефармакологических и фармакологических средств. Фармацевты играют роль в выборе подходящих вариантов лечения и обучении пациентов.
По данным Национального исследования употребления наркотиков и здоровья 2022 года, люди в возрасте 18 лет и старше сообщили, что 52,9% употребляли алкоголь за последний месяц, а 84,1% употребляли алкоголь хотя бы когда-нибудь в жизни. 1 В 2022 году в США у 29,5 миллионов человек в возрасте 12 лет и старше было расстройство, связанное с употреблением алкоголя (AUD), а 7,6% из них получали лечение в течение прошлого года. 1 Приблизительно 178 000 человек ежегодно умирают в США по причинам, связанным с алкоголем, в то время как во всем мире ежегодно происходит 2,5 миллиона смертей из-за вредного употребления алкоголя. 1.2
В США алкоголь считается третьей по значимости предотвратимой причиной смерти. 1 Злоупотребление алкоголем определяется как употребление алкоголя, которое может причинить вред самому человеку или окружающим, или употребление алкоголя кем-либо, кто моложе установленного законом возраста употребления алкоголя (21 год). 1 Национальный институт по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом (NIAAA) определяет «пьянство» как употребление алкоголя, при котором концентрация алкоголя в крови достигает 0,08 г/дл или выше, а Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем определяет его как употребление пяти или более алкогольные напитки для мужчин или четыре или более для женщин за один раз. 1
В США «стандартным» напитком считается один из следующих: 12 унций обычного пива с содержанием алкоголя примерно 5% по объему (ABV), 5 унций вина с крепостью примерно 12% или 1,5 унции дистиллированных спиртных напитков. которые содержат около 40% алкоголя. Каждый стандартный напиток содержит примерно 14 г чистого алкоголя. 3 NIAAA считает, что злоупотребление алкоголем для мужчин – это употребление более 14 порций в неделю или четырех порций в день, а для женщин – более семи порций в неделю или трех порций в день. 1 Употребление такого количества алкоголя подвергает человека повышенному риску последствий для здоровья.
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития AUD обобщены в ТАБЛИЦА 1 . Лица с другими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (СНР), подвергаются более высокому риску развития АСД. 4 Лица с определенными генами могут быть более восприимчивы к алкогольному заболеванию печени или другим сопутствующим заболеваниям, связанным с алкоголем.
Точный патогенез AUD неизвестен, но считается, что его развитие является многофакторным и обусловлено генетикой, влиянием окружающей среды, когнитивной функцией и личностными особенностями. 4
СКРИНИНГ/ДИАГНОСТИКА
Целью скрининга АУД является выявление пациентов, находящихся в группе риска, и создание условий для дальнейшей оценки, диагностики и лечения. 5 Специальная группа профилактических служб США рекомендует врачам проверять взрослых на предмет злоупотребления алкоголем и предоставлять лицам, занимающимся рискованным употреблением алкоголя, меры по снижению злоупотребления алкоголем. 6 Существуют различные анкеты для скрининга AUD, но наиболее широко используются три: тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), краткий тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C) и опросник CAGE (см. ТАБЛИЦА 2 ). AUDIT — инструмент скрининга из 10 пунктов, созданный Всемирной организацией здравоохранения, — считается «золотым стандартом» скрининга на алкоголь. 7 Баллы варьируются от 0 до 40, при этом разные баллы распределяют пациентов по разным «зонам», которые указывают на конкретные вмешательства. 5 AUDIT-C — это сокращенная версия AUDIT, содержащая три вопроса с несколькими вариантами ответов, оцениваемые от 0 до 4 баллов. 8 У мужчин сумма баллов 4 и более, а у женщин — 3 и более баллов указывает на злоупотребление алкоголем и необходимость дальнейшего обследования. 8 Анкета CAGE состоит из четырех вопросов «да» или «нет» и фокусируется на последствиях употребления алкоголя. 9 Ответ «Да» на один или несколько вопросов указывает на необходимость дальнейшей оценки. 9 AUD, как и другие SUD, диагностируется с использованием шкалы Американской психиатрической ассоциации. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (видеть ТАБЛИЦА 3 ). 10
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
AUD может поражать многочисленные системы органов, что приводит ко многим медицинским последствиям. Эти клинические проявления включают, помимо прочего, неврологические (электролитные нарушения, судороги); психиатрические (депрессия, тревога, другие СНП); сердечно-сосудистые (гипертония, аритмии); печеночные (цирроз печени, гепатит); инфекционные (заболевания, передающиеся половым путем); гематологические (анемия, угнетение функции костного мозга); эндокринная (гипогликемия или гипергликемия); различные злокачественные новообразования; и другие последствия для здоровья, такие как травмы, травмы и нарушения сна. 4
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, заболевание может проявляться бессимптомно или с признаками и симптомами, не связанными с употреблением алкоголя, включая гипертонию, желудочно-кишечный рефлюкс или нарушения сна. У людей с AUD может наблюдаться острая алкогольная интоксикация, характеризующаяся невнятной речью, нистагмом, неустойчивой походкой, гипотонией, тахикардией, или симптомами абстиненции, включая галлюцинации, судороги или тремор. 4
УХОД
Первоначальные цели лечения АУД должны быть согласованы между пациентом и врачом и могут включать воздержание, сокращение или умеренность употребления алкоголя, сокращение злоупотребления алкоголем или другие стратегии снижения вреда. одиннадцать
Нефармакологическое лечение
Американская психиатрическая ассоциация рекомендует, чтобы планы лечения АУД, ориентированные на пациента, включали нефармакологические и фармакологические методы лечения. одиннадцать Всех пациентов с AUD следует поощрять к участию в той или иной поведенческой терапии, поскольку она может помочь пациентам выявить и изменить поведение, связанное с употреблением алкоголя. 12 Поведенческая терапия помогает пациентам развивать навыки, необходимые для минимизации употребления алкоголя, создания прочных систем социальной поддержки и борьбы с факторами, которые могут заставить их вернуться к употреблению алкоголя. 12 Клинические испытания не показали, что какое-либо поведенческое лечение превосходит другие. 12 Некоторые поведенческие методы лечения могут включать терапию повышения мотивации (МЕТ), когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), консультирование пар и семей, а также группы поддержки на уровне сообщества, такие как «Анонимные алкоголики» и «12 шагов». 12,13
МЕТ включает в себя мотивационное интервью для усиления мотивации и разработки плана по изменению поведения, связанного с употреблением алкоголя. 13 Целью МЕТ является помощь пациентам в выявлении плюсов и минусов обращения за лечением и развитии навыков, необходимых для изменения поведения, связанного с употреблением алкоголя. 13 КПТ фокусируется на выявлении взаимосвязей между чувствами, мыслями и поведением, которые приводят к пьянству. 13 Цель КПТ — помочь пациентам справиться со стрессом и развить навыки, необходимые для борьбы с триггерами, которые могут заставить их вернуться к использованию. 13 Исследования показали, что сильная поддержка семьи способствует воздержанию от алкоголя, что подчеркивает важность групп социальной поддержки. 13
Фармакологическое лечение
В настоящее время FDA одобрено три фармакологических препарата для лечения АУД: налтрексон, акампросат и дисульфирам. 11,13 Американская психиатрическая ассоциация рекомендует использовать налтрексон или акампросат у пациентов с умеренной и тяжелой формой AUD в качестве терапии первой линии. одиннадцать Он рекомендует дисульфирам, топирамат немедленного высвобождения (IR) или габапентин в качестве терапии второй линии для пациентов с непереносимостью или отсутствием ответа на налтрексон и акампросат. одиннадцать Дозировка, побочные эффекты и избранные клинические примеры налтрексона, акампросата, дисульфирама, топирамата IR и габапентина обобщены в разделе ТАБЛИЦА 4 .
Пероральная форма налтрексона была одобрена FDA для лечения AUD в 1994 году, а форма для внутримышечного введения была одобрена в 2006 году. 14 Налтрексон — неселективный конкурентный антагонист опиоидных рецепторов, прежде всего мю-опиоидных рецепторов. 15,16 Блокирование опиоидных рецепторов может уменьшить вознаграждение и усиливающий эффект дофамина, что может снизить потребление алкоголя. 15,16 Налтрексон также может изменять гипофизарно-надпочечниковую ось, подавляя употребление алкоголя. 15,16 Ограниченные данные свидетельствуют о том, что, хотя как пероральные, так и внутримышечные формы налтрексона эффективны для лечения АУД, инъекционный налтрексон длительного действия может обеспечить лучшее соблюдение режима лечения по сравнению с пероральными формами, хотя прямое сравнение между ними отсутствует. одиннадцать
Акампросат был одобрен FDA в 2004 году для лечения AUD. 14 Акампросат структурно похож на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) и, по-видимому, повышает активность ГАМК-ергической системы и снижает активность глутамата в центральной нервной системе. 17 Пациенты с AUD могут иметь несбалансированную активность ГАМК и глутамата, которую можно восстановить акампросатом. 17 Следует отметить, что соблюдение режима лечения может быть проблемой при приеме акампросата из-за большого количества таблеток, при которых пациенты должны принимать две таблетки по 333 мг три раза в день, что в общей сложности составляет шесть таблеток в день.
Дисульфирам стал первым препаратом, одобренным FDA для лечения АУД в 1948 году. 14 Дисульфирам – производное тиурама, блокирующее окисление спирта на стадии ацетальдегида. 18 При приеме с алкоголем он вызывает неприятные симптомы, включая приливы, пульсацию в голове и шее, тошноту, рвоту, потоотделение, сердцебиение, боль в груди, одышку, гипервентиляцию, тахикардию, обмороки, слабость, помутнение зрения, спутанность сознания, головокружение и гипотонию. 18 Реакция дисульфирам-алкоголь может возникнуть в течение 14 дней после прекращения приема дисульфирама. Следует отметить, что при применении акампросата наблюдалась гепатотоксичность, включая гепатит и печеночную недостаточность, поэтому пациентов следует контролировать и информировать о признаках и симптомах. 18
Топирамат и габапентин не одобрены FDA для использования в качестве AUD, но могут использоваться не по назначению. одиннадцать Топирамат усиливает активность ГАМК(А) и противодействует α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоте/каинатным глутаматным рецепторам. 19 Габапентин является аналогом ГАМК и имеет высокое сродство к участкам связывания габапентина по всему мозгу, что может модулировать высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров. двадцать
УПРАВЛЕНИЕ ОТКАЗОМ АЛКОГОЛЯ
Резкое прекращение употребления алкоголя может вызвать беспокойство, возбуждение, тремор или более серьезные симптомы, такие как судороги и белая горячка, и обычно коррелирует с потреблением алкоголя и продолжительностью употребления алкоголя. двадцать один Шкала оценки синдрома отмены алкоголя Клинического института (CIWA-Ar) представляет собой инструмент оценки из 10 пунктов, который показывает тяжесть синдрома отмены алкоголя и может использоваться для мониторинга и помощи в лечении пациентов, находящихся в состоянии абстиненции. двадцать один Совокупный балл 8 или менее указывает на легкую абстиненцию, от 8 до 15 — на умеренную абстиненцию, а баллы 15 и выше коррелируют с тяжелой абстиненцией. 21,22 При обследовании пациента при определении лечения следует учитывать полную клиническую картину. Пациенты с умеренной или тяжелой алкогольной абстиненцией нуждаются в тщательном наблюдении и, возможно, нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии.
Уровень электролита следует контролировать и пополнять по мере необходимости. Для лечения обезвоживания может потребоваться внутривенное введение жидкости. Для устранения дефицита питательных веществ могут потребоваться пищевые добавки. Тиамин и глюкозу назначают для профилактики или лечения энцефалопатии Вернике. Продолжаются частые клинические повторные оценки, включая жизненно важные показатели. двадцать один
Бензодиазепины используются для лечения психомоторного возбуждения во время абстиненции и для предотвращения прогрессирования симптомов абстиненции. Обычно используются диазепам, лоразепам и хлордиазепоксид. Выбор терапии зависит от фармакокинетики. 21.23
Существуют различные схемы лечения, которые можно использовать при отмене алкоголя, включая схемы с предварительной нагрузкой, схемы с фиксированным графиком и схемы, вызванные симптомами. Фронтальная нагрузка подходит для пациентов, которые подвергаются большему риску развития опасных осложнений в случае развития тяжелой абстиненции. Диазепам в дозе 5–10 мг можно вводить внутривенно каждые 5–10 минут до достижения соответствующего уровня седации. Альтернативой диазепаму является лоразепам по 2–4 мг внутривенно каждые 15–20 минут. 21.23 Терапия по фиксированному графику предполагает назначение бензодиазепина через определенные промежутки времени, даже если симптомы отсутствуют. Этот метод предотвращает абстиненцию у пациентов, которые подвержены риску абстиненции, но не имеют симптомов или имеют минимальные симптомы. 21.23 Пациенту не следует продолжать прием бензодиазепина, если он находится под седативным действием. В схемах, вызванных симптомами, лекарства назначаются только в зависимости от симптомов. Пациентам с более тяжелыми симптомами CIWA-Ar можно вводить каждые 10–15 минут с последующей ежечасной повторной оценкой. Людей с легкими симптомами можно обследовать каждые 4–6 часов. 21.23 CIWA-Ar от 8 до 10 баллов указывает на лечение.
РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА
Фармацевты имеют возможность предоставлять обоснованные рекомендации по фармакотерапии и психосоциальным вмешательствам в качестве члена многопрофильной команды для лечения людей с AUD. Фармацевты могут контролировать фармакотерапию на предмет эффективности и потенциальных побочных эффектов или взаимодействия лекарств. В условиях с установленными протоколами фармацевты могут участвовать в отпуске и внутримышечном введении налтрексона в рамках лечения АУД. Фармацевты могут рекомендовать пациентам пройти лечение от AUD. 24.25
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
AUD является распространенным явлением и оказывает значительное влияние на жизнь человека. Планы лечения, ориентированные на пациента, должны включать группы поддержки и фармакологические препараты, если это необходимо. Фармацевты играют роль в выборе подходящих вариантов лечения и обучении пациентов.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма. Факты и статистика алкоголя. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/alcohol-facts-and-statistics. Accessed February 26, 2023.
2. Вакерна Р.К., Минник М.Дж., Клапп П. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: патофизиология, эффекты и фармакологические варианты лечения. Реабилитация от злоупотребления наркотиками. 2014;5:1-12.
3. Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма. Что такое стандартный напиток? www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink. Accessed February 20, 2023.
4. Тетро Дж.М., О’Коннор П.Г. Рискованное расстройство, связанное с употреблением алкоголя и алкоголя: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, течение, оценка и диагностика. UpToDate [Интернет]. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
5. Бабор Т.Ф., Хиггинс-Биддл Дж.К., Сондерс Дж.Б., Монтейро М.Г. АУДИТ: Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя: Рекомендации по использованию в первичной медицинской помощи. 2-е изд. Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохранения; 2001.
6. Целевая группа профилактических служб США; Карри С.Дж., Крист А.Х., Оуэнс Д.К. Мероприятия по скринингу и поведенческому консультированию для снижения нездорового употребления алкоголя подростками и взрослыми: рекомендации Целевой группы профилактических служб США. ЛЮДИ. 2018;320(18):1899-1909.
7. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Скрининг на алкоголь и кратковременное вмешательство для людей, употребляющих алкоголь и употребляющих опиоиды. 5 августа 2022 г. www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-screening.html. Accessed February 26, 2023.
8. Брэдли К.А., ДеБенедетти А.Ф., Волк Р.Дж. и др. AUDIT-C как краткий тест на злоупотребление алкоголем в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Алкогольная клиника Exp Res. 2007;31(7):1208-1217.
9. Юинг Дж.А. Выявление алкоголизма. Анкета CAGE. ЛЮДИ. 1984;252(14):1905-1907.
10. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (ДСМ-5). Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.
11. Реус В.И., Фохтманн Л.Дж., Букштейн О. и др. Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации по фармакологическому лечению пациентов с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя. Am J Психиатрия. 2018;175(1):86-90.
12. Холт С.Р. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения. UpToDate [Интернет]. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
13. Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма. Лечение алкогольных проблем: поиск и получение помощи. Сентябрь 2023 г. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/treatment-alcohol-problems-finding-and-getting-help. Accessed April 4, 2024.
14. Зиндель Л.Р., Кранцлер Х.Р. Фармакотерапия расстройств, связанных с употреблением алкоголя: семьдесят пять лет прогресса. Поставка лекарств от алкоголя J Stud. 2014;75(Приложение 17):79-88.
15. Информация о продукте налтрексона гидрохлорида. Конгерс, штат Нью-Йорк: Chartwell Rx, LLC; Декабрь 2021.
16. Информация о продукте вивитрол (налтрексон). Уолтем, Массачусетс: Alkermes, Inc; Сентябрь 2022 г.
17. Информация о продукте Кампрала (акампросата). Сент-Луис, Миссури: Forest Laboratories, Inc; Январь 2012.
18. Информация о препарате дисульфирам. Бенсалем, Пенсильвания: Sigmapharm Laboratories LLC; Март 2021.
19. Информация о препарате Топамакс (топирамат). Титусвилл, Нью-Джерси: Janssen Pharmaceuticals, Inc; Октябрь 2022.
20. Информация о продукте нейронтина (габапентина). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Парк-Дэвис; Октябрь 2021.
21. Баярд М., Макинтайр Дж., Хилл К.Р., Вудсайд Дж. Младший. Синдром отмены алкоголя. Я известный врач. 2004;69(6):1443-1450.
22. Американское общество аддитивной медицины. Оценка отмены алкоголя клиническим институтом «Основы медицины наркозависимости», пересмотренная (CIWA-Ar). www.ci2i.research.va.gov/paws/pdfs/ciwa-ar.pdf Accessed April 18, 2024.
23. Хоффман Р.С., Вейнхаус Г.Л. Лечение умеренных и тяжелых синдромов отмены алкоголя. UpToDate [Интернет]. www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes#H192. Accessed April 4, 2024.
24. Американское общество фармацевтов системы здравоохранения. Заявление ASHP о роли фармацевта в профилактике, обучении и оказании помощи наркозависимым. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73:e267-70.
25. Фармацевтическая школа Университета Висконсин-Мэдисон. Шаги по организации оказания услуг по инъекционному налтрексону в аптеке. www.pharmacy.wisc.edu/faculty/ford-research-group/resources/injectable-naltrexone-best-practices/steps-to-initiating-a-pharmacy-based-injectable-naltrexone-service/?doing_wp_cron=1712008539.6891050338745117187500. Accessed April 1, 2024.
Содержимое, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
