Ведение гипертонических расстройств во время беременности
Фарм США . 2022;48(2):22-28.
РЕФЕРАТ: Гипертонические расстройства во время беременности возникают в 15 из 100 беременностей в Соединенных Штатах, подвергая как мать, так и плод риску краткосрочных и долгосрочных осложнений. Поскольку все больше женщин вступают в беременность в более старшем возрасте, страдают ожирением или имеют ранее существовавшие заболевания, это число, вероятно, будет продолжать расти. Фармацевты имеют все возможности для вмешательства, обучая пациентов факторам риска, стратегиям смягчения последствий и выбору лекарств.
Высокое артериальное давление (АД) или гипертония (АГ) — это состояние, от которого страдают около 50% взрослых в Соединенных Штатах. 1 Хотя этот показатель оставался относительно постоянным в течение последних 20 лет, самые последние данные CDC показывают рост числа женщин с гипертоническими расстройствами во время беременности (ГБН). 2 В 2019 году распространенность ГБП среди госпитализаций при родах в США составила 15,9%, увеличившись на 2,6% по сравнению с 2017 годом. квартиль дохода домохозяйства или на Среднем Западе и Юге США. Кроме того, исследования показывают, что рост распространенности БДП не ограничивается только США, а является глобальной проблемой в развитых странах. Поддающиеся изменению факторы риска во всем мире, способствующие этому росту, включают увеличение возраста матери и ранее существовавшие сопутствующие заболевания у матери (например, АГ, диабет, хроническая болезнь почек [ХБП], ожирение). 3
Классификации ГБП в целом основаны на гестационном возрасте на момент постановки диагноза АГ и наличии протеинурии. 3-5 Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) классифицирует ГБП по четырем категориям, в то время как Международное общество по изучению гипертонии у беременных (ISSHP) перечисляет шесть основных классификаций (см. ТАБЛИЦА 1 ). В отличие от действующих Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации диагностических критериев АГ у небеременных пациентов, ACOG и ISSHP определяют АГ как систолическое АД 140 мм рт. ст. или выше, или диастолическое АД 90 мм рт. ст. или выше, или и то, и другое. HDP связан с повышенным риском материнской смертности и способствует краткосрочной и долгосрочной заболеваемости матери и плода/детей. Краткосрочные осложнения у матери могут включать инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, кардиомиопатию, спонтанную диссекцию коронарной артерии и послеродовое кровотечение; в долгосрочной перспективе женщины подвергаются более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, дислипидемия, ИМ, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, инсульт), диабета и ХБП. Кратковременные осложнения плода могут включать новорожденных, которые малы для гестационного возраста, мертворождение и преждевременные роды, которые затем могут привести к долгосрочным осложнениям.
Хроническая гипертензия
Диагноз хронической АГ ставится женщинам, вступившим в беременность с АГ в анамнезе, развитием АГ до 20 недель беременности или персистенцией АГ после 12 недель после родов. 6 Имеющееся в настоящее время несоответствие пороговых значений АД, используемых для определения АГ у небеременных женщин (≥130/80 мм рт.ст.) по сравнению с женщинами во время беременности (≥140/90 мм рт.ст.), создало неопределенность в отношении контроля АД и лечения женщин с диагнозом АГ до беременности. Согласно оценкам, опубликованным в 2019 г., согласно которым АГ определяется как АД ≥140/90 мм рт. ст., распространенность АГ среди небеременных женщин репродуктивного возраста составляет 9,3%. 7 Во время беременности системное сосудистое сопротивление снижается в ответ на физиологическое увеличение объема плазмы и, соответственно, сердечного выброса. 8 У большинства женщин это коррелирует со снижением АД примерно в середине первого триместра, которое достигает максимума в период от 16 до 20 недель беременности. Снижение АД может достигать 10%, что затрудняет выявление всех женщин с хронической АГ, если АД до беременности неизвестно.
Существуют две общие схемы классификации хронической АГ: одна основана на причине, а другая на степени повышения АД. 6 Как и у небеременных пациентов с артериальной гипертензией, у большинства женщин с диагнозом хроническая АГ во время беременности имеется эссенциальная АГ или ее повышение в связи с неизвестным случаем, и только у 11-14% пациенток имеется вторичная АГ из-за сопутствующих почечных, эндокринных или сосудистых заболеваний. Кроме того, хроническая АГ может быть классифицирована как легкая, если АД составляет 140–159 мм рт.ст./90–109 мм рт.ст., или как тяжелая, если повышение АД достигает 160/110 мм рт.ст. или выше. Пациенты должны иметь два показания клинического АД с интервалом не менее 4 часов, которые постоянно повышены, чтобы соответствовать диагнозу АГ. Мониторинг АД в домашних условиях может рассматриваться для исключения АГ «белого халата» или маскированной АГ.
Учитывая, что хроническая гипертензия подвергает мать и плод риску осложнений во время и после беременности, необходимо позаботиться о надлежащем скрининге, тщательном наблюдении и лечении этих женщин. 6 Самые последние руководства по клиническому ведению, опубликованные ACOG по ведению хронической гипертензии во время беременности (2018 г.), содержат консервативные рекомендации, в которых отмечается ряд текущих испытаний, которые могут изменить клиническую практику. Одной из таких областей был самоконтроль АД или домашний мониторинг. В рандомизированном клиническом исследовании BUMP1 оценивали самоконтроль АД с помощью телемониторинга по сравнению с мониторингом исключительно во время дородовых визитов (стандарт медицинской помощи) у женщин с более высоким риском преэклампсии. 9 Испытание не показало статистически значимой разницы во времени до выявления АГ между двумя когортами. В рандомизированное клиническое исследование BUMP2 были включены пациентки с хронической или гестационной АГ для оценки роли самоконтроля в контроле АД. 10 Результаты не показали статистически значимой разницы в контроле АД у женщин, которые проводили самоконтроль АД, по сравнению с теми, кто проводил мониторинг АД исключительно во время дородовых посещений. В то время как самоконтроль может быть полезен для пациенток, которым трудно записаться на прием к врачу в дородовой период, эти испытания не предполагают явной пользы для всех пациентов, особенно для тех, за которыми внимательно следит медицинский работник.
Как только поставлен диагноз АГ, будь то хроническая или гестация, вопрос смещается в сторону управления состоянием, сопоставляя риск недостаточного лечения с риском фармакологических препаратов. Исторически в рекомендациях отдавался предпочтение консервативному подходу к началу лечения, устанавливая пороговое значение АД для начала или титрования антигипертензивных препаратов во время беременности на уровне 160/110 мм рт.ст. 6 В апреле 2022 года были опубликованы результаты исследования «Хроническая гипертензия и беременность» (CHAP). одиннадцать В это многоцентровое клиническое исследование были включены женщины с диагнозом АГ до 23 недель беременности, и они были рандомизированы для получения антигипертензивной терапии при пороговом значении 140/90 мм рт. ст. (активная) или 160/110 мм рт. уход. У женщин в группе активного лечения наблюдались лучшие исходы беременности (уменьшение преэклампсии с тяжелыми проявлениями, преждевременные роды по медицинским показаниям, отслойка плаценты или гибель плода/неонатального периода) без увеличения частоты рождения с низкой для гестационного возраста массой тела при рождении. Впоследствии ACOG выпустила рекомендации по снижению порога АД для начала или титрования антигипертензивных препаратов во время беременности до 140/90 мм рт. ст., отметив, что для установления целевого АД все еще необходимы испытания. 12 В настоящее время рекомендацией для беременных женщин с хронической АГ, получающих медикаментозное лечение, является поддержание АД на уровне от 120/80 мм рт.ст. до 160/110 мм рт.ст. 6 Для женщин, вступающих в беременность с диагнозом АГ и получающих фармакологическую терапию, рекомендации поддерживают продолжение приема этого препарата при условии, что препарат не представляет риска для плода.
Гестационная АГ и преэклампсия
Гестационная АГ определяется как высокое АД, которое развивается после 20 недель беременности. 13 Если это плохо контролируется или у матери есть другие факторы риска, АГ может привести к серьезному состоянию, называемому преэклампсией. Преэклампсия — это высокое АД после 20 недель беременности с дисфункцией органов-мишеней (см. ТАБЛИЦА 2 ), что подвергает мать повышенному риску судорог, комы и/или смерти. Существуют также повышенные показатели заболеваемости и смертности плода из-за повышенного риска преждевременных родов, ограничения роста и множества других осложнений. Раннее выявление женщин с повышенным риском развития АГ и преэклампсии является обязательным, так как могут быть предприняты профилактические меры для сведения к минимуму осложнений для матери и плода. 13-15 Прямые факторы риска включают хроническую АГ, преэклампсию в анамнезе во время предыдущей беременности или семейный анамнез преэклампсии. Дополнительные факторы, такие как обструктивное апноэ во сне, отсутствие родов, многоплодная беременность, ожирение, пожилой возраст матери, тромбофилия, диабет и т. д., могут нарушать функцию органов и косвенно влиять на риск для матери.
Уровни риска развития преэклампсии можно снизить, изменив диету и физическую активность. 14.16 Диетические рекомендации включают ограничение потребления соли, употребление шести-восьми стаканов воды в день, отказ от жареной/обработанной пищи и отказ от кофеина. Пациентам рекомендуется регулярно заниматься спортом; тем не менее, они должны достаточно отдыхать и несколько раз в день держать ноги приподнятыми. Целевая группа профилактических служб США рекомендует пациентам из групп умеренного и высокого риска принимать низкие дозы аспирина после 12 недель беременности. 13,17,18 Метформин, силденафил и статины изучались для профилактической терапии, но не были рекомендованы для использования вне клинических испытаний.
Ведение АГ и преэклампсии
Ведение АГ при беременности одинаково независимо от срока ее развития. 19.20 Цель состоит в том, чтобы максимизировать немедикаментозные варианты, например, диету DASH, ограничение натрия и физические упражнения с добавлением фармакологических средств по мере необходимости. Ведение преэклампсии также представляет собой комбинацию модификаций образа жизни и антигипертензивных препаратов. Препарат выбора будет основываться на истории болезни пациента, профиле побочных эффектов агента, тяжести и доступности агента. Эти агенты включают метилдопу, лабеталол, нифедипин, никардипин, эсмолол, гидралазин и нитроглицерин. 17.18
Метилдопа : Метилдопа действует путем связывания альфа-2 адренорецепторов и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. двадцать один Это было бы противопоказано, если у пациента есть активное заболевание печени или он принимает ингибитор моноаминоксидазы. Его не следует использовать при послеродовой гипертензии из-за риска послеродовой депрессии. Метилдопа также может вызывать отеки, обратимую гранулоцитопению, обратимую тромбоцитопению, гемолитическую анемию, нарушения функции печени и/или седативный эффект. Это может быть использовано при нетяжелой преэклампсии, но не является предпочтительным из-за побочных эффектов. 19
Лабеталол (использование не по прямому назначению) : лабеталол блокирует альфа- и бета-адренорецепторы, что снижает сосудистое сопротивление и замедляет частоту сердечных сокращений. 22 Лабеталол может вызывать поражение печени или артериальную гипотензию с обмороком или без него. Новорожденных, подвергшихся воздействию лабеталола, следует наблюдать в течение 48 часов на предмет брадикардии, гипогликемии и угнетения дыхания. Лабеталол не следует применять у пациентов с астмой, сердечной недостаточностью, блокадой сердца более чем первой степени, кардиогенным шоком, тяжелой брадикардией или другими состояниями, связанными с тяжелой гипотензией. Это в основном используется при острой тяжелой преэклампсии в формах для внутривенного введения, но также может вводиться перорально при нетяжелой преэклампсии. 19.20
Нифедипин (использование не по прямому назначению) : нифедипин представляет собой пероральный блокатор кальциевых каналов L-типа и снижает сосудистое сопротивление. Он доступен для перорального применения в виде препаратов с пролонгированным высвобождением и с немедленным высвобождением. 23 Препарат с пролонгированным высвобождением предпочтительнее из-за риска гипотензии/обморока. Это используется при остром начале тяжелой АГ при преэклампсии и эклампсии, а также при нетяжелой преэклампсии. 19.20
никардипин : никардипин также блокирует кальциевые каналы. Он назначается перорально при АГ во время беременности, но также вводится в виде быстродействующей непрерывной внутривенной инфузии при тяжелой преэклампсии и эклампсии. 19.20 Препарат для внутривенного введения не имеет почечной или печеночной коррекции. 24
Эсмолол (использование не по прямому назначению) : Эсмолол является селективным бета-1-блокатором. Он используется не по прямому назначению при неотложных состояниях гипертонической болезни, включая тяжелую преэклампсию и эклампсию. двадцать Его вводят в виде внутривенной инфузии. Почечной или печеночной коррекции нет. Это противопоказано пациентам с тяжелой синусовой брадикардией, блокадой сердца выше первой степени, синдромом слабости синусового узла, декомпенсированной сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком и легочной АГ. Использование эсмолола во время беременности связано с риском брадикардии плода, задержки роста, гипогликемии и угнетения дыхания. Новорожденный должен находиться под наблюдением в течение не менее 48 часов после родов. 25
Гидралазин (использование не по прямому назначению) : Гидралазин является сосудорасширяющим средством. Его назначают внутрь при гипертонической болезни во время беременности или в послеродовом периоде. двадцать При составлении графика дозирования следует учитывать почечную недостаточность, но не печеночную коррекцию. Противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца и митральным ревматическим пороком сердца. Женщины подвержены риску развития волчаночноподобного синдрома, вызванного гидралазином, по крайней мере, через 3 месяца терапии, и их следует тщательно контролировать после терапии. 26
нитроглицерин : Нитроглицерин внутривенно используется как для неотложной гипертензии, так и для расслабления матки. двадцать Поскольку он также используется дополнительно у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности для уменьшения объемной перегрузки, этот препарат предпочтительнее для лечения тяжелой преэклампсии, если у пациента есть отек легких. Почечной или печеночной коррекции нет. Нитроглицерин внутривенно противопоказан пациентам с повышенным внутричерепным давлением. 27
Индукция родов : Текущие рекомендации из бюллетеня ACOG 222 гласят, что индукцию родов следует рассматривать для всех беременных женщин после 34 недель гестации с тяжелой гипертонической болезнью и после 37 недель с легкой гипертонической болезнью. Индукция родов до этого момента связана с более высокой частотой госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии, неонатальными респираторными осложнениями и неонатальной смертностью. 13 Однако выжидательная тактика связана с рисками для матери, такими как развитие гемолиза, повышение активности печеночных ферментов, синдром низкого уровня тромбоцитов (HELLP), эклампсия, впервые возникшая тяжелая преэклампсия, тромбоэмболия, отек легких, послеродовое кровотечение и отслойка плаценты. 13, 28 Таким образом, индукция родов связана с пользой для матери, в то время как выжидательная тактика предназначена для пользы для новорожденного. Риски и преимущества должны быть оценены для каждого пациента. Определенные состояния матери и/или плода препятствуют выжидательной тактике, включая неконтролируемую тяжелую АГ, резистентную к антигипертензивным препаратам, HELLP-синдром, эклампсию, инфаркт миокарда, постоянные головные боли или боли в эпигастральной области, резистентные к лечению, отек легких, аномальные результаты анализов плода, гибель плода и т. д. . 13
Эклампсия
Эклампсия определяется как впервые возникшие судороги или кома (при отсутствии причинных состояний, таких как эпилепсия или инсульт) у пациенток с преэклампсией или гестационной гипертензией и может возникнуть до, во время или после родов. 13 Обычно ему предшествует продромальная фаза, состоящая из постоянных головных болей, нечеткости зрения, светобоязни и изменения психического статуса, но она может протекать без настораживающих признаков. Это также может произойти у женщин, у которых нет классических признаков преэклампсии или предшествующего диагноза преэклампсии. Важно отметить, что только у небольшой части женщин с преэклампсией развиваются эклампсические судороги без профилактики, и что прогрессирование от преэклампсии до эклампсии нелинейно.
Лечение эклампсии
сульфат магния : Сульфат магния связан с улучшением заболеваемости плода и матери и превосходит фенитоин, диазепам и нимодипин для уменьшения эклампсии. Из-за этого в практическом бюллетене ACOG 222 он указан как предпочтительный выбор для лечения и профилактики начальных и повторных эклампсических припадков. 13.17 Рекомендуемый режим дозирования сульфата магния при эклампсии: нагрузочная доза от 4 до 6 г внутривенно, вводимая в течение 15–20 минут, с последующей поддерживающей инфузией 2 г/ч. 17 В случае судорог во время инфузии можно ввести болюс 2 г, но максимальная суточная доза не должна превышать 8 г. Бензодиазепины и фенитоин следует использовать только в контексте лечения эпилепсии или когда сульфат магния недоступен или противопоказан. 13 Некоторые ситуации, в которых сульфат магния противопоказан, включают тяжелую миастению, гипокальциемию, почечную недостаточность средней и тяжелой степени, ишемию сердца, блокаду сердца или миокардит. Никогда не следует индуцировать роды до стабилизации матери. 13
Управление изъятиями
Важное напоминание о лечении приступа см. ТАБЛИЦА 3 . 29 Во время эклампсии у плода может развиться брадикардия, связанная с гипоксией, но обычно она выздоравливает. 17
HELLP-синдром
Синдром HELLP является редким осложнением, которое обычно неправильно диагностируется, поскольку оно проявляется очень общими симптомами: недомоганием, болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и головной болью. 30 Патогенез до конца не изучен, общего провоцирующего фактора не обнаружено. Стимуляция родов показана на сроке беременности 34 недели и позже, если диагностирован HELLP или если состояние матери или плода ухудшается. До этого момента выжидательная тактика включает введение кортикостероидов и сульфата магния. У будущих матерей, у которых диагностирован HELLP-синдром, чаще возникают рецидивы при более поздних беременностях или развиваются преэклампсия и эклампсия. 30.31 Показатели младенческой заболеваемости и смертности колеблются от 10% до 60%, в то время как у матери могут развиться серьезные осложнения, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, отслойка плаценты, респираторный дистресс-синдром взрослых, печеночная и почечная недостаточность, отек легких и разрыв печени. 30
Заключение
Как фармацевты, одна из наших самых важных ролей — обучение, будь то поставщики или пациенты. В условиях стационара наша цель состоит в том, чтобы помочь в быстром снижении АД без риска для матери или плода и путем быстрого выявления пациентов с риском развития эклампсии. В сообществе скрининг АД может помочь выявить женщин с АГ, подверженных риску преэклампсии. Кроме того, женщин детородного возраста следует информировать о рисках, связанных с развитием и прогрессированием АГ, особенно о влиянии, которое она может оказывать на репродуктивную функцию.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Остечега Ю., Фрайар К.Д., Нванкво Т., Нгуен Д.Т. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослых в возрасте 18 лет и старше: США, 2017–2018 гг. Краткий обзор данных NCHS . 2020;(364):1-8.
2. Форд Н.Д., Кокс С., Ко Дж.Ю. и др. Гипертонические расстройства при беременности и смертность при госпитализации при родах — США, 2017–2019 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2022;71:585-591.
3. Гарович В.Д., Дехенд Р., Истерлинг Т. и соавт. Гипертензия во время беременности: диагностика, целевые показатели артериального давления и фармакотерапия: научное заявление Американской кардиологической ассоциации [опубликовано исправление в Hypertension. 2022;79(3):e70]. Гипертония . 2022;79(2):e21-e41.
4. Ying W, Catov JM, Ouyang P. Гипертензивные расстройства беременности и будущий риск сердечно-сосудистых заболеваний у матери. Ассоциация J Am Heart . 2018;7(17):e009382.
5. Браун М.А., Маги Л.А., Кенни Л.С. и соавт. Гипертонические расстройства беременных: классификация ISSHP, диагностика и рекомендации по ведению в международной практике. Гипертония . 2018;72(1):24-43.
6. Комитет по практике Американского колледжа акушеров и гинекологов — Акушерство. Практический бюллетень ACOG № 203: хроническая гипертензия у беременных. Акушерство Гинеколь . 2019;133(1):e26-e50.
7. Азиз О., Кулкарни А., Куклина Е.В. и соавт. Артериальная гипертензия и диабет у небеременных женщин репродуктивного возраста в США. Предыдущий хронический дис . 2019;16:E146.
8. Чандрасекаран С., Баделл М.Л., Джеймисон Д.Дж. Лечение хронической гипертензии во время беременности. ЛЮДИ . 2022;327(17):1700-1701.
9. Такер К.Л., Морт С., Ю.Л. и др. Влияние самоконтроля артериального давления на диагностику артериальной гипертензии во время беременности с высоким риском: рандомизированное клиническое исследование BUMP 1. ЛЮДИ . 2022;327(17):1656-1665.
10. Chappell LC, Tucker KL, Galal U, et al. Влияние самоконтроля артериального давления на контроль артериального давления у беременных с хронической или гестационной гипертензией: рандомизированное клиническое исследование BUMP 2. ЛЮДИ . 2022;327(17):1666-1678.
11. Тита А.Т., Шиховски Дж.М., Боггесс К. и соавт. Лечение легкой хронической гипертензии во время беременности. N Engl J Med . 2022;386(19):1781-1792.
12. Американский колледж акушеров и гинекологов. Клиническое руководство по интеграции результатов исследования хронической гипертензии и беременности (CHAP). Апрель 2022 г. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2022/04/clinical-guidance-for-the-integration-of-the-findings-of-the-chronic-hypertension-and-pregnancy-chap-study. Accessed June 28, 2022.
13. Гестационная гипертензия и преэклампсия: Практический бюллетень ACOG, № 222. Акушерство Гинеколь . 2020;135(6):e237-e260.
14. Американская ассоциация беременных. Преэклампсия. 9 декабря 2021 г. https://americanpregnancy.org/healthy-pregnancy/pregnancy-complications/preeclampsia/. Accessed June 27, 2022.
15. Мнение комитета ACOG № 743: использование низких доз аспирина во время беременности. Акушерство Гинеколь . 2018;132(1):e44-e52.
16. Рекомендация ВОЗ по дополнительному приему кальция перед беременностью для профилактики преэклампсии и ее осложнений. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2020.
17. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Гипертонические расстройства беременности. Ам Фам Врач . 2016;93(2):121-127.
18. Целевая группа профилактических служб США. Преэклампсия: скрининг. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/preeclampsia-screening#fullrecommendationstart. Accessed August 12, 2022.
19. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению нетяжелой артериальной гипертензии у беременных. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020.
20. Унгер Т., Борги С., Чарчар Ф. и др. Глобальные практические рекомендации Международного общества гипертонии 2020 г. Гипертония . 2020;75(6):1334-1357.
21. Листок-вкладыш Альдомет (метилдопа). Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co., Inc.; 1962 год.
22. Вкладыш в упаковку трандата (лабеталола гидрохлорида). Сан-Диего, Калифорния: Prometheus Laboratories Inc; 2010.
23. Вкладыш в упаковку Прокардиа (нифедипин). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer; 1981.
24. Карден (никардипина гидрохлорид) вкладыш. Бедминстер, Нью-Джерси: EKR Therapeutics; 1988 год.
25. Листок-вкладыш Brevibloc (эсмолола гидрохлорид). Дирфилд, Иллинойс: Baxter Healthcare; 1986 год.
26. Вкладыш в упаковку гидралазин гидрохлорида. Ширли, Нью-Йорк: American Regent Inc.; 1997.
27. Нитроглицерин в 5% растворе декстрозы для инъекций. Миссиссога, Онтарио: Baxter Healthcare; 1989.
28. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Индукция родов по сравнению с выжидательным мониторингом гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности (HYPITAT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2009;374(9694):979-988.
29. ЦКЗ. Первая помощь при приступе. 2 января 2022 г. www.cdc.gov/epilepsy/about/first-aid.htm. Accessed August 8, 2022.
30. Жабы М.О. Синдром HELLP: распознавание и перинатальное ведение. Ам Фам Врач . 1999;60(3):829-836.
31. Kınay T, Küçük C, Kayikçıoğlu F, Karakaya J. Тяжелая преэклампсия по сравнению с HELLP-синдромом: материнские и перинатальные исходы при сроке беременности <34 и ≥34 недель. Балкан с J . 2015;32(4):359-363.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
