Роль фармацевта в лечении послеродовой депрессии
США Фарм. 2023;48(9):HS12-HS16.
АННОТАЦИЯ: Послеродовая депрессия (ППД) — изнурительная форма перинатальной депрессии, диагностируемая после родов. Симптомы более серьезные и стойкие, чем у бэби-блюза, который является распространенным и кратковременным состоянием, сопровождающимся легкими депрессивными симптомами. Руководства по клинической практике рекомендуют, когда это возможно, использовать психотерапевтические меры в качестве первой линии; однако при выборе метода лечения необходимо учитывать тяжесть симптомов, поскольку польза от фармакотерапии может перевешивать риски, особенно в более тяжелых случаях ПЛД. В настоящее время два препарата одобрены специально для лечения PPD. Посредством образовательных и консультационных услуг, а также терапевтических вмешательств фармацевты играют важную роль в обеспечении надлежащего использования лекарств у перинатальных и послеродовых пациентов как в амбулаторных, так и в больничных условиях.
Молодые матери часто испытывают эмоциональные изменения после родов. 1 Они также могут испытывать преходящие депрессивные симптомы, связанные с различными факторами, включая гормональные колебания, недостаток сна и проблемы, связанные с адаптацией к новому образу жизни и незнакомым обязанностям. Это проявление легких депрессивных симптомов, часто называемое «бэби-блюз», обычно начинается в течение нескольких дней после родов и проходит в течение 2 недель. 1 Послеродовая депрессия (ППД) — это тяжелая, изнурительная форма перинатальной депрессии, которая диагностируется в течение первого года после родов, и ее симптомы отличаются от симптомов бэби-блюза. Существующие ранее психические расстройства повышают риск возникновения депрессии после родов. 1-3 PPD связан с негативными последствиями как для новорожденного, так и для матери, включая задержку в развитии и/или задержку когнитивных функций у новорожденного, нарушение семейной и социальной динамики, трудности в общении с ребенком и суицидальные наклонности. 3
Согласно действующему руководству Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и недавнему отчету Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), предотвратимые психические расстройства являются наиболее распространенной причиной смерти беременных и женщин в послеродовом периоде, при этом самоубийства и передозировка психоактивными веществами являются причиной большинства смертей. . 3.4 Суицид матери является более частой причиной послеродовой смертности, чем послеродовое кровотечение или гипертонические расстройства. 4 Чтобы определить эффективный план лечения ПРЛ, будь то в амбулаторных или стационарных условиях, необходимо применять соответствующие научно обоснованные методы скрининга таких состояний, как суицидальные мысли и депрессия. 3
Эпидемиология и этиология
ППР, который чаще всего проявляется в течение 6 недель после родов, встречается примерно у 6,5–20% женщин (более чем у каждой пятой). 2,5 Распространенность PPD выше среди матерей-подростков, женщин, живущих в городских районах, и тех, кто рожает преждевременно, чем среди других женщин в послеродовом периоде. В одном исследовании сообщалось, что у афроамериканских и латиноамериканских женщин симптомы PPD наблюдались в течение 14 дней после родов, тогда как у белых женщин симптомы PPD развивались через 14 дней. 5 Было обнаружено, что по сравнению с другими женщинами в перинатальном и послеродовом периоде у афроамериканских женщин повышен уровень суицидальных мыслей. Беременные женщины чаще, чем женщины в послеродовом периоде, испытывают тревогу, а поскольку коморбидная тревога и депрессия, как правило, возникают в перинатальном периоде, пациенток следует наблюдать на протяжении всего перинатального и послеродового периодов. 3
Клиническая картина и диагностические критерии
Симптомы PPD имитируют симптомы большого депрессивного расстройства (БДР), которое не связано с родами, и могут включать следующее: депрессивное настроение, ангедония, самоизоляция от других, частый плач, изменения в режиме питания и сна или вредные мысли. по отношению к себе или другим. Дополнительные симптомы, характерные для PPD, могут включать чувство вины или бесполезности как матери, вредные мысли по отношению к ребенку и апатию при общении с ребенком. 1,6
ППД диагностируется с помощью Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам , Пятое издание, текстовая редакция, критерии БДР. 6.7 Для постановки диагноза ППЛ пациентка должна находиться в указанном выше послеродовом периоде и соответствовать трем из указанных критериев большого депрессивного эпизода ( ТАБЛИЦА 1 ). Молодые матери, у которых наблюдаются симптомы депрессии в течение 2 недель или дольше, должны сообщить об этих симптомах медицинскому работнику, поскольку может потребоваться обследование на предмет PPD. Кроме того, поскольку у некоторых молодых матерей ППД может развиться уже через 1 год после родов, рекомендуется проводить регулярный клинический мониторинг симптомов депрессии. 1.3
Одним из важных аспектов диагностики ППД является оценка риска членовредительства пациента. Рекомендуется обследовать пациентов, у которых возникают мысли о членовредительстве, на предмет вероятности будущей попытки самоубийства. Тщательный скрининг тяжести симптомов может уточнить, необходимо ли стационарное или амбулаторное лечение. Лечение пациентов с легким или умеренным риском членовредительства обычно можно проводить в амбулаторных условиях, но пациентам с серьезным риском членовредительства может потребоваться стационарное лечение. 3 Некоторые показатели высокого суицидального риска включают чувство безнадежности, установленный план, график его выполнения, сон менее 2 или 3 часов в сутки и отсутствие защитных факторов (например, детей, религиозных убеждений, семьи). В зависимости от результатов скрининга и диагностики как госпитализированные, так и амбулаторные пациенты с ППД могут получать нефармакологическую и фармакологическую терапию, адаптированную к их конкретным целям лечения. 23
Клинический менеджмент
Хотя Американская психиатрическая ассоциация имеет руководство по клинической практике по лечению депрессии, последний раз оно обновлялось в 2010 году. 8 Руководство по клинической практике ACOG, обновленное в 2023 году, предоставляет более специализированную информацию о лечении и ведении, актуальную для женщин с ППР. 2,8 По возможности рекомендуется использовать в качестве первой линии нефармакологические психотерапевтические меры, такие как когнитивно-поведенческая терапия; однако при выборе метода лечения необходимо учитывать тяжесть симптомов, поскольку польза от фармакотерапии может перевешивать риски, особенно в более тяжелых случаях ПЛД. 2,8,9
Поскольку неконтролируемые симптомы ППД потенциально могут привести к плохим исходам, например, к самоубийству, пациентам может потребоваться фармакологическая терапия. Руководство ACOG рекомендует использовать фармакотерапию в качестве терапии первой линии у пациентов, которые вряд ли смогут ответить на только психотерапию. 2 Например, эффективную психотерапию может быть сложнее предоставить беременным и послеродовым пациенткам, которые не говорят по-английски, не имеют страховки или живут в сельской местности. Кроме того, беременным и послеродовым пациенткам, которые не ответили на предыдущие сеансы психотерапии, не имеют доступа к психотерапии или вряд ли будут участвовать в доступных вариантах психотерапии, может потребоваться дальнейшее фармакологическое лечение их симптомов; поэтому рекомендуется начинать фармакотерапию в качестве лечения депрессии первой линии у этих пациентов. 2
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) рекомендуются в качестве фармакологической терапии первой линии при перинатальной депрессии и ППД из-за их общей переносимости и эффективности. 2,8 Рекомендации ACOG считают сертралин и эсциталопрам предпочтительными СИОЗС для начала терапии у пациентов, ранее не получавших лечения, поскольку они связаны с меньшим количеством случаев легочной гипертензии у новорожденных по сравнению с другими антидепрессантами. 2 Однако, если пациент в настоящее время принимает или ранее демонстрировал толерантность и успех при приеме другого антидепрессанта, ему рекомендуется продолжать прием этого препарата, чтобы избежать необходимости перехода от одного препарата к другому; это связано с тем, что перекрестное сужение увеличивает вероятность побочных эффектов у новорожденного. Дозировку следует титровать в зависимости от переносимости, прежде чем предпринимать попытку смены препарата. 2
В отличие от других СИОЗС, пароксетин считается терапией второй линии. 2 Синдром неонатальной адаптации связан с применением пароксетина во время беременности; однако флуоксетин также может вызывать этот побочный эффект. Хотя существует повышенный риск развития легочной гипертензии у ребенка, это также может произойти при приеме других СИОЗС. Поэтому пациенткам, состояние которых уже стабилизировалось на приеме пароксетина, не следует прекращать терапию во время беременности или во время грудного вскармливания, поскольку для пациентки предпочтительнее продолжать эффективный и хорошо переносимый режим, чем переходить на другой антидепрессант, особенно в перинатальном или послеродовом периоде. 2
Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) продемонстрировали эффективность в лечении перинатальной депрессии и ППД, но их считают терапией второй линии, учитывая повышенный риск преэклампсии и самопроизвольных абортов. Другие антидепрессанты, такие как миртазапин и бупропион, также могут использоваться в качестве терапии второй линии. При выборе препарата необходимо учитывать возможность усугубления тревоги, поскольку стимулирующие (т. е. придающие энергию) антидепрессанты могут способствовать усилению симптомов тревоги. Бупропион и флуоксетин — два ярких примера стимулирующих антидепрессантов, но некоторые другие СИОЗС и СИОЗСН также обладают энергетическим действием. Следует использовать индивидуальный подход к выбору фармакотерапии, учитывающий индивидуальные реакции и реакции на лекарства. 2
Брексанолон, гамма-аминомасляная кислота Списка IV типа А (ГАМК А ) модулятор рецепторов, который вводится внутривенно посредством непрерывной инфузии в течение 60-часового периода, одобрен FDA для лечения PPD от умеренной до тяжелой степени. 2.10 Руководство ACOG рекомендует использовать брексанолон у пациенток, находящихся в третьем триместре беременности или в течение первого месяца после родов. 2 Брексанолон имеет программу оценки и смягчения рисков (REMS) из-за риска седации; поэтому его необходимо вводить в условиях больницы, чтобы можно было проводить непрерывный пульсоксиметрический мониторинг. 2.10 Кроме того, пациенты должны прекратить грудное вскармливание в течение 4 дней после окончания 60-часового периода инфузии. Одним из преимуществ использования брексанолона является то, что улучшение симптомов может произойти в течение 48 часов после приема по сравнению с 1–2 месяцами для пероральных антидепрессантов. 2
В августе 2023 года FDA одобрило зуранолон (Zurzuvae), пероральный препарат ГАМК. А модулятор рецепторов для лечения ППД у взрослых женщин. 11,12 Это первая пероральная терапия PPD, которую можно использовать в амбулаторных условиях. В клинических испытаниях улучшение симптомов было показано через 14 дней использования. На этом препарате имеется предупреждение о депрессии центральной нервной системы, поэтому пациентам рекомендуется воздерживаться от вождения автомобиля или работы с механизмами в течение как минимум 12 часов после приема. Из-за возможности злоупотребления Управление по борьбе с наркотиками оценивает зуранолон на предмет включения в соответствующий список контролируемых веществ. 11,12
ТАБЛИЦА 2 описывает рекомендуемые фармакологические методы лечения PPD.
Роль фармацевта
Фармацевты являются особенно ценными членами медицинской команды при лечении симптомов ПЛД, поскольку они могут улучшить результаты, обеспечивая точное и актуальное обучение пациентов, оценивая терапевтическую эффективность и отслеживая нежелательные явления. 13 Будучи экспертами в области фармакологии, фармацевты могут эффективно консультировать амбулаторных и стационарных пациентов с ППД относительно принимаемых ими лекарств. Поскольку СИОЗС являются терапией первой линии, фармацевты должны обеспечить пациентов всесторонним обучением этим препаратам. К заметным побочным эффектам, которые следует обсудить, относятся желудочно-кишечные расстройства, ксеростомия, нарушения сна и сексуальные побочные эффекты. Хотя большинство этих побочных эффектов являются преходящими, пациентов следует информировать о том, что побочные эффекты сексуального характера могут сохраняться на протяжении всего лечения. Пациентов, принимающих циталопрам или эсциталопрам, следует предупредить о повышенном риске удлинения интервала QTc, особенно при длительном применении. Поскольку для демонстрации эффективности СИОЗС может потребоваться до 2 месяцев, крайне важно сообщить пациентам, когда ожидать терапевтической эффективности. 2
Для фармацевтов особенно важно обеспечить тщательное обучение пациентов брексанолону, поскольку его программа REMS требует, чтобы пациенты были проинформированы о рисках потери сознания и чрезмерного седативного действия. 13,14 Фармацевты также могут проводить эффективные нефармакологические консультации и образовательные мероприятия. Одно проспективное обсервационное исследование продемонстрировало важность привлечения клинического фармацевта к лечению ПРЛ: когда клинические фармацевты проводили поддерживающую терапию матерям с ПРЛ, наблюдалось снижение числа матерей, сообщавших о симптомах депрессии в течение 1 месяца после вмешательства. 13
Фармацевты несут ответственность за обеспечение надлежащего заказа и отпуска лекарств в стационарных условиях; они также должны участвовать в прогнозировании и информировании о взаимодействии лекарств. 14 Для отпуска брексанолона пациентам фармацевты и аптеки должны быть зарегистрированы в программе REMS. Кроме того, фармацевты должны обучать других медицинских работников правильному мониторингу пациентов, получающих брексанолон, на наличие признаков и симптомов чрезмерного седативного эффекта и потери сознания. Фармацевты также должны обеспечить соблюдение политик и процедур, требуемых программой REMS брексанолона. 14 Учитывая, что брексанолон входит в список контролируемых веществ Списка IV, а зуранолон ожидает включения в список, документирование поставок и счетов-фактур особенно важно. 10,12,14
Заключение
PPD — изнурительное состояние, требующее мультимодального подхода к скринингу и лечению. Из-за вероятности плохих результатов в результате нелеченного ППР необходимо участие междисциплинарной команды специалистов. Лечение ППД должно быть индивидуальным и специфичным для пациента. Для лечения ППД доступен ряд нефармакологических и фармакологических вмешательств. Фармацевты могут оказать существенное влияние на ведение ПРЛ в стационарных условиях, предоставляя рекомендации по оптимальной терапии и мониторингу остальной части междисциплинарной команды, а также гарантируя, что пациенты получают соответствующие консультации по поводу лекарств, назначаемых для лечения ПРЛ. Консультативные услуги и терапевтические вмешательства, которые фармацевты оказывают стационарным и амбулаторным пациентам, страдающим ПРЛ, а также образование, которое они предоставляют медицинским работникам, являются лишь некоторыми примерами того, насколько важны фармацевты как для работников здравоохранения, так и для общества.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Управление по охране здоровья женщин Министерства здравоохранения и социальных служб США. Послеродовая депрессия. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. Лечение и ведение психических расстройств во время беременности и в послеродовом периоде: Клиническое практическое руководство ACOG № 5. Акушерский Гинекол . 2023;141(6):1262-1288.
3. Скрининг и диагностика психических состояний во время беременности и в послеродовом периоде: Клинические рекомендации ACOG № 4. Акушерский Гинекол . 2023;141(6):1232-1261.
4. Трост С., Борегар Дж., Чандра Г. и др. Смертность, связанная с беременностью: данные комитетов по обзору материнской смертности в 36 штатах США , 2017–2019 гг. Атланта, Джорджия: CDC; 2022.
5. Могол С., Азхар Ю., Сиддики В. Послеродовая депрессия. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2023 январь-.
6. Бурвал Дж., Кернс Р., Рид К. Лечение послеродовой депрессии брексанолоном. Уход . 2020;50(5):48-53.
7. Кориелл В.Х., Бич С.Р., Лейбенлюфт Э. и др. Депрессивные расстройства. В: Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам , Пятое издание, текстовая редакция (DSM-5-TR). Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Американской психиатрической ассоциации; 2022: 177-214.
8. Геленберг А.Дж., Фриман М.П., Марковиц Дж.К. и др. Практическое руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, 3-е изд. Американская психиатрическая ассоциация. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. Американская психиатрическая ассоциация. Лечение большого депрессивного расстройства: краткое справочное руководство. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Информация о продукте Зулрессо (брексанолон). Кембридж, Массачусетс: Sage Therapeutics, Inc; Июнь 2022.
11. FDA. FDA одобрило первое пероральное средство от послеродовой депрессии. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Информация о продукте Зурзувае (зуранолон). Кембридж, Массачусетс: Biogen Inc и Sage Therapeutics, Inc; Август 2023.
13. Хадиа Р., Бхавсар К., Патель Р. и др. Проспективное обсервационное исследование с целью выяснить характеристики послеродовой депрессии (ППД) и оценить влияние консультирования под руководством фармацевта среди женщин с ПРЛ. Джей Янг Фарм. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. Утвержденные стратегии оценки и смягчения рисков (REMS). Зулрессо (брексанолон) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
