Обзор диагностики и лечения обострений ХОБЛ

США Фарм. 2024;49(8):34-40.

РЕЗЮМЕ: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой значительное бремя для здравоохранения во всем мире. ХОБЛ характеризуется выраженным уменьшением потока воздуха в легких, что приводит к одышке и кашлю. У пациентов может развиться острое обострение ХОБЛ (АХОБЛ), осложнение, характеризующееся увеличением выраженности симптомов. Диагностика ОХОБЛ предполагает исключение других потенциальных причин симптомов. Лечение ОХОБЛ включает антибиотики, кортикостероиды и бронходилататоры. Нефармакологическое лечение не только может помочь облегчить симптомы ОХОБЛ, но и предотвратить будущие обострения. Фармацевты играют важную роль в уходе за пациентами с ОХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), при которой происходит воспаление мелких дыхательных путей и альвеол легких, приводит к сужению дыхательных путей, снижению эластичности и увеличению количества мокроты. ^1.2 Эти изменения приводят к таким симптомам, как одышка, кашель и обострения. ХОБЛ обусловлена ​​множеством факторов, включая генетику и воздействие окружающей среды. ^1.2 По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ была третьей по величине причиной смерти в мире в 2019 году и седьмой по значимости причиной лет жизни с поправкой на инвалидность. ³ В 2010 году среднегодовые прямые затраты на здравоохранение при ХОБЛ в США превысили 6000 долларов на одного пациента. ⁴ Кроме того, в 2018 году пациенты с ХОБЛ в США потеряли в среднем 5 рабочих дней в год. ⁴

Острое обострение ХОБЛ (ОХОБЛ) является обременительным осложнением, ответственным за львиную долю финансового бремени ХОБЛ для системы здравоохранения. ^1,4,5 Обострение определяется как резкое усиление одышки и/или кашля и образования мокроты. ^1,6 ОХОБЛ характеризуется усилением воспаления, газоулавливания и продукции мокроты, что приводит к выраженному усилению одышки. ^1,6 Во время обострения также могут возникать тахипноэ и тахикардия. ^1,6

Диагностика

Для диагностики ОХОБЛ необходимо исключить другие причины симптомов пациента. Пневмония, легочная эмболия и обострение сердечной недостаточности являются наиболее распространенными состояниями, которые могут имитировать ОХОБЛ. ¹ Тесты, которые помогают сузить диагноз, включают рентгенографию грудной клетки, определение уровней d-димера и уровней натрийуретических пептидов про-В-типа. ^1,7,8 Фраза «обострение респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ» была предложена для того, чтобы подчеркнуть для клиницистов важность выявления причины симптомов ОХОБЛ и поиска более подходящих вариантов лечения с учетом способствующих факторов. ⁷

После исключения других причин необходимо оценить тяжесть симптомов. ¹ Тяжесть ОХОБЛ определяется путем оценки лечения, использованного после эпизода. Если единственными используемыми лекарствами являются бронходилататоры короткого действия (SABD), ОХОБЛ классифицируется как легкая форма заболевания; ОХОБЛ средней степени тяжести лечат с помощью SABD и кортикостероидов с антибиотиками или без них; и тяжелое ОХОБЛ требует лечения в больнице или отделении неотложной помощи. ¹ Эти классификации являются ограниченными, поскольку врачи используют лечение для определения тяжести ОХОБЛ, а не степень тяжести для определения лечения. Лечение ОХОБЛ могло бы быть более точным с помощью новой системы классификации тяжести, такой как предложение Рима. ⁶

Римское предложение использует показатели жизненно важных функций и лабораторные исследования для стратификации тяжести обострений ХОБЛ как в больницах, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. ^1,6 Эта стратегия использует визуальную аналоговую шкалу одышки в дополнение к частоте дыхания, частоте сердечных сокращений и насыщению кислородом как важнейшим элементам для дифференциации легких и умеренных обострений ( ТАБЛИЦА 1 ). ^1,6

УХОД

Антибиотики

Хотя антибиотики могут быть полезны в некоторых случаях ОХОБЛ, они не всегда необходимы, поскольку вирусы ответственны за большинство случаев ОХОБЛ. ¹ Биомаркеры, такие как прокальцитонин и С-реактивный белок (СРБ), были изучены, чтобы оценить их роль в определении целесообразности назначения антибиотиков при ОХОБЛ. Терапия под контролем СРБ может снизить использование антибиотиков при ОХОБЛ без ущерба для качества жизни, связанного с конкретным заболеванием; тем не менее, его рутинное применение не рекомендуется из-за противоречивых данных о его клинической полезности. ^1,9 Одно исследование пациентов с ОХОБЛ и уровнем прокальцитонина <0,1 нг/мл, получавших либо антибиотики широкого спектра действия, либо плацебо, не выявило существенных различий в частоте успеха лечения на 10-й день, продолжительности пребывания в больнице, рецидиве ОХОБЛ через 30 дней, интубации. , повторная госпитализация или смертность. ¹⁰ Однако в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований 2020 года (большинство из них с участием стационарных пациентов) прокальцитонин не оказал статистически значимого влияния на продолжительность лечения антибиотиками при ОХОБЛ и не изменил клинические исходы, такие как продолжительность пребывания в больнице или смертность. ; Фактически, использование терапии под контролем прокальцитонина приводило к худшим результатам у пациентов в отделениях интенсивной терапии. ¹¹ На основании этих противоречивых результатов в настоящее время не рекомендуется использовать прокальцитонин для лечения антибиотиками при ОХОБЛ. ¹

В настоящее время рекомендации рекомендуют антибиотики при ОХОБЛ в следующих трех сценариях: пациенты, у которых есть три кардинальных симптома: увеличение объема мокроты, гнойность мокроты и одышка; пациенты, у которых наблюдаются два из трех кардинальных симптомов, одним из которых является повышенная гнойность мокроты; и пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. ¹

В ретроспективном когортном исследовании преимущественно госпитализированных пациентов с ОХОБЛ у тех, кто получал антибиотики в течение первых 2 дней после госпитализации, наблюдались значительно более низкие показатели повторной госпитализации, потребности в искусственной вентиляции легких и смертности в стационаре. ¹² В другом исследовании назначение антибиотиков пациентам в отделениях интенсивной терапии приводило к снижению смертности и снижению частоты неудач лечения, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, потребности в дополнительных антибиотиках и продолжительности искусственной вентиляции легких. ¹³

Бактерии, наиболее вероятно вызывающие ОХОБЛ: Гемофильная инфекция , Моракселла катаралис , Стрептококк пневмонии , и синегнойная палочка . ¹⁴ Факторы риска для P aeruginosa включать предыдущую изоляцию P aeruginosa , недавняя госпитализация, системное применение кортикостероидов, тяжелая бронхоэктатическая болезнь и предшествующее воздействие антибиотиков. ^15,16 Антибиотики, обычно используемые при ОХОБЛ, представляют собой аминопенициллин с клавулановой кислотой, макролиды, тетрациклины или фторхинолоны. ¹ Хотя руководства не дают конкретных рекомендаций относительно того, какой из этих антибиотиков является препаратом выбора, один объединенный анализ не выявил существенных клинических различий у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (включая ОХОБЛ), получавших амоксициллин/амоксициллин-клавуланат, по сравнению с азитромицином; однако азитромицин переносился лучше. ¹⁷ Рекомендуемая продолжительность применения антибиотиков составляет ≤5 дней. ¹ В двух метаанализах не было выявлено клинических различий у пациентов с ОХОБЛ, получавших антибиотики в течение 5 дней и от 7 до 10 дней, а у пациентов в группе с более длительным курсом лечения наблюдалось больше побочных эффектов. ^18,19

Кортикостероиды

Глюкокортикоиды приносят пользу госпитализированным пациентам с ОХОБЛ, улучшая оксигенацию, ускоряя время восстановления, снижая риск рецидива и сокращая продолжительность пребывания в больнице. Хотя большинство госпитализированных пациентов с ОХОБЛ должны получать глюкокортикоиды, новые данные указывают на то, что эозинофилы могут предсказывать ответ на глюкокортикоиды, тем самым определяя их использование у пациентов с ОХОБЛ. ²⁰

Кортикостероиды можно вводить ингаляционно, перорально или внутривенно. Никаких различий между пероральным и внутривенным введением не выявлено с точки зрения неэффективности лечения, рецидивов или смертности, но при парентеральном введении может быть больше побочных реакций. ^21,22 Парентеральное введение кортикостероидов можно рассмотреть у пациентов, которые первоначально не ответили на пероральные кортикостероиды или не могут глотать. Высокие дозы ингаляционного будесонида не уступали системным кортикостероидам в отношении изменения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ ₁ ); однако он был хуже с точки зрения оксигенации. Высокие дозы ингаляционного будесонида могут вызывать меньшую гипергликемию. ²³

Рекомендуемая пероральная кортикостероидная терапия при ОХОБЛ — преднизолон в дозе 40 мг в день (или эквивалент). ¹ В рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких рекомендуется продолжительность лечения 5 дней, тогда как в рекомендациях Европейского респираторного общества/Американского торакального общества рекомендуется продолжительность до 14 дней. ^1.24 Исследование REDUCE не продемонстрировало различий во времени до следующего обострения или времени восстановления у пациентов, получавших преднизолон в дозе 40 мг ежедневно в течение 5 и 14 дней, но преимуществом более короткого курса лечения было значительное снижение воздействия глюкокортикоидов. ²⁵

Бронхолитики

Бета короткого действия ₂ агонисты (SABA) являются основой терапии ОХОБЛ. ¹ Можно рассмотреть возможность добавления мускаринового антагониста короткого действия (SAMA) к SABA. Несмотря на то, что комбинация SAMA/SABA продемонстрировала преимущества при стабильной ХОБЛ по сравнению с каждым препаратом в отдельности, данные о ее использовании при ОХОБЛ ограничены. ²⁶ Однако, судя по результатам при стабильной ХОБЛ, на практике эта комбинация широко используется.

Эти лекарства доступны в виде дозированных ингаляторов, ингаляторов с мягким туманом и небулайзеров. Один систематический обзор не обнаружил различий в ОФВ. ₁ изменения у пациентов, использующих ингаляторы, по сравнению с небулайзерами. ²⁷ На практике врачи могут предпочесть назначать небулайзер из-за его простоты использования, особенно пациентам, у которых возникают трудности с использованием ингалятора.

Текущие рекомендации заключаются в продолжении использования пациентом ингаляторов в домашних условиях, которые могут включать антагонисты мускарина длительного действия и бета-кабинеты длительного действия. ₂ агонисты — у тех, кто страдает ОХОБЛ. ¹ Эти лекарства связываются с теми же рецепторами, что и их аналоги короткого действия, и их можно рассматривать как дублирование терапии. Продолжение использования пациентом ингаляторов в домашних условиях может практически не принести никакой дополнительной пользы, а также увеличить риск возможных побочных эффектов лекарств и ненужных затрат на лекарства. ²⁸ Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, есть ли польза или вред от продолжения приема пациентом бронхолитиков в домашних условиях во время ОХОБЛ.

Респираторная терапия

Респираторная терапия является важной частью лечения ОХОБЛ. Сатурацию кислорода следует поддерживать на уровне от 88% до 92%, поскольку это самый безопасный диапазон для ОХОБЛ. ^1,29 Газы крови следует часто контролировать во время проведения кислородной терапии. ¹

При тяжелом ОХОБЛ может потребоваться вентиляционная поддержка. Неинвазивная механическая вентиляция (НИВ) предпочтительнее инвазивной механической вентиляции (ИМВ) для начальной поддержки вентиляции. ¹ НИВЛ показана пациентам с респираторным ацидозом, стойкой гипоксией или тяжелой одышкой. ^1.30 IMV показан при неэффективности или непереносимости НИВЛ, нарушении сознания, неконтролируемом психомоторном возбуждении, аспирации/постоянной рвоте, гемодинамической нестабильности или тяжелой желудочковой или наджелудочковой аритмии. ¹

Дополнительные соображения по поводу терапии

Нефармакологическое лечение не только может помочь облегчить симптомы ОХОБЛ, но и предотвратить будущие обострения. Перед выпиской с пациентом следует обсудить отказ от курения, вакцинацию и планы легочной реабилитации. Данные свидетельствуют о том, что отказ от курения следует обсуждать на всех этапах терапии ХОБЛ, в том числе после ОХОБЛ и при выписке. ^1,31,32

Вакцины против гриппа, пневмококка, COVID-19, респираторно-синцитиального вируса (РСВ), Tdap (столбняка, дифтерии, коклюша) и опоясывающего лишая рекомендуются подходящим пациентам, поскольку они снижают риск ОХОБЛ. ^1.33 PCV20 (конъюгированная пневмококковая вакцина) отдельно может вводиться при выписке любому пациенту с ХОБЛ в возрасте 19 лет и старше, который ранее не получал пневмококковую вакцину. ^1,31,34 Пациенты, ранее получившие PPSV23 (пневмококковая полисахаридная вакцина), могут получить PCV15 или PCV20, если с момента вакцинации PPSV23 прошел 1 год или дольше. Пациенты, получившие PCV15, должны получить PPSV23, если с момента вакцинации PCV15 прошел 1 год или дольше. ^1.34 Вакцина против РСВ рекомендуется пациентам с ХОБЛ в возрасте 60 лет и старше. ^1.34 Важно регулярно проверять рекомендации CDC по вакцинации на предмет обновлений календаря прививок.

Легочная реабилитация состоит из обучения, физических упражнений и поведенческих изменений, направленных на улучшение физиологического и психологического состояния пациента. ¹ Поскольку легочная реабилитация снижает риск госпитализации после недавних (<4 недель назад) обострений, эту программу следует обсудить с пациентом перед выпиской. ^1,31,32 Программы легочной реабилитации можно начинать уже через 1 месяц после ОХОБЛ. ³⁵ Однако крайне важно учитывать снижение дыхательной способности у этих пациентов, чтобы избежать повторного обострения. ³⁶

РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА

Фармацевты играют важную роль в уходе за пациентами с ОХОБЛ. Консультирование этих пациентов по правильному использованию ингаляторов для предотвращения обострений имеет жизненно важное значение для успешного контроля заболевания. Сотрудничество фармацевта с медицинской командой позволяет оптимизировать лекарства, используемые для лечения ОХОБЛ пациента, включая соответствующие показания, способ введения и дозировку. В эпоху управления противомикробными препаратами фармацевты могут обеспечить разумное использование антибиотиков у пациентов с ОХОБЛ. Фармацевты также могут рекомендовать применение нефармакологических методов лечения, включая вакцины.

ССЫЛКИ

1. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, ведения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (отчет 2024 г.) . Дир-Парк, Иллинойс: Глобальная инициатива по борьбе с хронической обструктивной болезнью легких; 2024.
2. Агусти А., Хогг Дж.К. Обновленная информация о патогенезе хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. Всемирная организация здравоохранения. Глобальные оценки здравоохранения: ожидаемая продолжительность жизни и основные причины смертности и инвалидности. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Гутьеррес Вильегас С., Пас-Зулуэта М., Эрреро-Монтес М. и др. Анализ затрат на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ): систематический обзор. Экономика здравоохранения преп. 2021;11(1):31.
5. Ихеаначо I, Чжан С., Кинг Д. и др. Экономическое бремя хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): систематический обзор литературы. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Челли Б.Р., Фаббри Л.М., Аарон С.Д. и др. Обновленное определение и классификация тяжести обострений хронической обструктивной болезни легких: предложение Рима. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-1258.
7. Беге Б., Вердури А., Рока М., Фаббри Л.М. Обострение респираторных симптомов у больных ХОБЛ может не являться обострением ХОБЛ. Эур Респир Дж. 2013;41(4):993-995.
8. Могелванг Р., Гетце Дж.П., Шнор П. и др. Дифференциация сердечной и легочной дисфункции в общей популяции с одышкой с помощью натрийуретического пептида про-B-типа в плазме. Дж Ам Колл Кардиол. 2007;50(17):1694-1707.
9. Батлер С.С., Гиллеспи Д., Уайт П. и др. Тестирование С-реактивного белка для назначения антибиотиков при обострениях ХОБЛ. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120.
10. Ван JX, Чжан С.М., Ли XH и др. Острые обострения хронической обструктивной болезни легких с низкими значениями прокальцитонина в сыворотке не улучшаются при лечении антибиотиками: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Int J Заразить Дис. 2016;48:40-45.
11. Чен К., Плезантс К.А., Плезантс Р.А. и др. Прокальцитонин для назначения антибиотиков при обострениях хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор, метаанализ и клиническая перспектива. Пульм Тер. 2020;6(2):201-214.
12. Ротберг М.Б., Пеков П.С., Лахти М. и др. Антибиотикотерапия и неэффективность лечения у больных, госпитализированных по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. ЛЮДИ . 2010;303(20):2035-2042.
13. Нуира С., Маргли С., Белгит М. и др. Офлоксацин перорально один раз в день при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Букет Дж., Табор Д.Е., Сильвер Дж.С. и др. Микробная нагрузка и вирусные обострения в продольной многоцентровой когорте ХОБЛ. Дыхание Ничего. 2020;21(1):77.
15. Гарсиа-Видаль С., Альмагро П., Романи В. и др. синегнойная палочка у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ: проспективное исследование. Эур Респир Дж. 2009;34(5):1072-1078.
16. Гальего М., Помарес Х., Эспаса М. и др. синегнойная палочка изоляты при тяжелой хронической обструктивной болезни легких: характеристика и факторы риска. БМК Пульм Мед. 2014;14:103.
17. Лаопайбун М., Панпанич Р., Сва Мья К. Азитромицин при острых инфекциях нижних дыхательных путей. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. Мастертон Р.Г., Берли С.Дж. Рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее 5- и 7-дневные схемы перорального применения левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита. Антимикробные агенты Int J . 2001;18(6):503-512.
19. Фалагас М.Э., Авгери С.Г., Маттаиу Д.К. и др. Кратковременное и длительное противомикробное лечение обострений хронического бронхита: метаанализ. J Антимикробная химиотерапия. 2008;62(3):442-450.
20. Рамакришнан С., Джефферс Х., Лэнгфорд-Уайли Б. и др. Пероральный преднизолон под контролем эозинофилов в крови при обострениях ХОБЛ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Великобритании (STARR2): многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет Респир Мед. 2024;12(1):67-77.
21. Уолтерс Дж.Э., Тан Дж., Уайт С.Дж. и др. Системные кортикостероиды при обострении хронической обструктивной болезни легких. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
22. де Йонг Ю.П., Уил С.М., Гротьохан Х.П. и др. Пероральный или внутривенный преднизолон при лечении обострений ХОБЛ: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Грудь. 2007;132(6):1741-1747.
23. Плезантс Р.А., Ван Т, Сюй Х и др. Небулайзерные кортикостероиды в лечении обострений ХОБЛ: систематический обзор, метаанализ и клиническая перспектива. Дыхание Уход. 2018;63(10):1302-1310.
24. Ведзича Дж.А., Миравитлес М., Херст Дж.Р. и др. Лечение обострений ХОБЛ: рекомендации Европейского респираторного общества/Американского торакального общества. Эур Респир Дж. 2017;49(3):1600791.
25. Леуппи Дж.Д., Шуец П., Бингиссер Р. и др. Краткосрочная и традиционная терапия глюкокортикоидами при обострениях хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное клиническое исследование REDUCE. ЛЮДИ. 2013;309(21):2223-2231.
26. Группа по изучению ингаляционных аэрозолей КОМБИВЕНТ. При хронической обструктивной болезни легких комбинация ипратропия и альбутерола более эффективна, чем каждый из препаратов по отдельности: 85-дневное многоцентровое исследование. Грудь. 1994;105(5):1411-1419.
27. ван Геффен В.Х., Дума В.Р., Слебос DJ, Керстьенс Хэм. Бронхолитики, вводимые с помощью небулайзера, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Коул Дж.М., Шихан А.Х., Джордан Дж.К. Одновременное применение ипратропия и тиотропия при хронической обструктивной болезни легких. Энн Фармакотер. 2012;46(12):1717-1721.
29. Эчеваррия С., Стир Дж., Уэйсон Дж., Бурк С. Кислородная терапия и смертность в стационаре при обострении ХОБЛ. Появление с Дж. 2021;38(3):170-177.
30. Селларес Дж., Феррер М., Антон А. и др. Прекращение неинвазивной вентиляции легких при обострениях тяжелой хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное контролируемое исследование. Эур Респир Дж. 2017;50(1):1601448.
31. Рейс А.Дж., Алвес С., Фуртадо С. и др. Обострения ХОБЛ: ведение и выписка из больницы. Пульмонология. 2018;24(6):345-350.
32. Миравитлес М., Бутани М., Херст Дж.Р. и др. Внедрение научно обоснованного протокола выписки из больницы с ХОБЛ: описательный обзор и рекомендации экспертов. Адв Тер. 2023;40(10):4236-4263.
33. ЦКЗ. График прививок для взрослых в зависимости от состояния здоровья и других показаний. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. Центр по контролю и профилактике заболеваний. Примечания к календарю прививок взрослых: пневмококковая вакцинация. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. Рабочая группа по ХОБЛ. Легочная реабилитация пациентов с хронической болезнью легких (ХОБЛ): анализ, основанный на фактических данных. Серия Ont Health Technol Assess. 2012;12(6):1-75.
36. Тростерс Т, Янссенс В, Демейер Х, Рабинович Р.А. Легочная реабилитация и физические вмешательства. Eur Respir Rev. 2023;32(168):220222.

Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.