Профилактика венозной тромбоэмболии в акушерстве
США Фарм . 2023;48(9):HS2-HS11.
РЕЗЮМЕ: Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – потенциально опасное для жизни образование тромба в нижних конечностях или легких. Акушерский период – это уязвимое время, в котором балансируется риск для плода и риск для матери, а также баланс между кровотечением и тромбом. В связи с ограниченностью имеющихся данных о безопасности применения препаратов в акушерском периоде для профилактики ВТЭ рекомендуется использовать нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин. Фармацевты играют ключевую роль в выявлении пациентов, которые могут подвергаться риску ВТЭ, консультировании пациентов о потенциальных рисках приема лекарств до и после родов, а также в проверке того, что пациентки получают правильные дозы профилактических препаратов.
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это осложнение беременности, с которым многие врачи сталкиваются с трудностями. Хотя ВТЭ у акушерок встречается нечасто, она поражает примерно 0,5–2 пациентки на 1000 беременных женщин. 1 ВТЭ является пятой по значимости причиной материнской смертности (10,5%) в США, ей предшествуют сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, кардиомиопатия и кровотечения. 1.2 Факторы, в том числе лекарства, которые проникают через плаценту или попадают в грудное молоко, а также общий риск вреда для плода, заставляют многих практикующих врачей беспокоиться о начале профилактического лечения ВТЭ у будущих матерей. 1 Однако соответствующая профилактика ВТЭ у матерей из группы высокого риска может стать ключом к предотвращению дальнейших осложнений, включая инфаркт миокарда, паралич, инсульт и смерть во время или после родов. 3
ВТЭ – это образование тромба в кровеносном сосуде легких и/или нижних конечностей. 4 Восемьдесят процентов осложнений, связанных с ВТЭ при беременности, связаны с венозным происхождением. 1.3 Предполагается, что ВТЭ развилась как компенсаторный механизм из-за риска кровотечения в акушерском периоде. 5 Тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается чаще и встречается в 80% случаев по сравнению с легочной эмболией (ТЭЛА), которая возникает в 20% случаев ВТЭ, связанных с беременностью. 1 По данным возрастных сравнительных исследований, дородовой период увеличивает риск ВТЭ в 5 раз. 1 Наиболее уязвимым периодом для акушерских пациенток является послеродовой период, риск увеличивается в среднем в 15–35 раз. 1 В послеродовом периоде риск быстро снижается после первых 3–6 недель, но не возвращается к исходному уровню до 12 недель после родов. 1
С 1987 года CDC отслеживает причины смертности, связанной с беременностью, используя Систему наблюдения за смертностью беременных. 2 Эта программа эпиднадзора показывает тенденцию к увеличению смертности, связанной с беременностью. 2 В 1987 году смертность приводила к смертности 7,2 на 100 000 живорождений, а в 2019 году этот показатель увеличился до 17,6 на 100 000 живорождений. 2 Поскольку уровень смертности беременных растет, крайне важно изучить основные причины смертности в этой группе населения и ознакомиться с вариантами профилактики и лечения, позволяющими снизить риск осложнений.
Патофизиология ВТЭ в акушерстве
Гемодинамическая стабильность во время беременности представляет собой тонкий баланс между кровотечением и гиперкоагуляцией, поскольку оба являются основными причинами смертности, связанной с беременностью. 2 Этот баланс поддерживается природными прокоагулянтами, такими как тромбин, фактор фон Виллебранда, активные формы кислорода, тканевой фактор, ингибитор активатора плазминогена-1, а также противостоящими антикоагулянтными факторами, включая тромбомодулин, активатор плазминогена тканевого типа, антитромбин и гепариноподобные протеогликаны. . 5 Из-за отсутствия исследований у беременных женщин имеется мало аналитических данных, подтверждающих прямой путь ВТЭ в акушерстве. 6 Риск кровотечения по сравнению с тромбоэмболией у акушерских пациенток в значительной степени зависит от независимых от пациента факторов риска. 7 Риск также связан с гормональными изменениями во время беременности по сравнению с тем, что было до беременности. 7 Эти изменения могут привести к гиперкоагуляции крови, что приводит к повышенному риску развития ВТЭ и последующих осложнений. 6 Эстроген является основным гормоном, на который влияет во время беременности. Постоянно увеличивающиеся уровни циркулирующих эстрогенов повышают вязкость крови, факторы свертывания крови VII, VIII и X, а также другие прокоагулянты, обсуждавшиеся ранее. 6 Когда у акушерки развивается ВТЭ, она часто рассматривается как проксимальный тромб, возникающий из-за повышения уровня эстрогена. 3 Как правило, ТГВ, развивающийся во время беременности, чаще всего имеет большие размеры и локализуется в нижней левой конечности; однако точный механизм этой тенденции неизвестен. 3 ТГВ таза встречается почти исключительно во время беременности и встречается у 10% акушерских пациенток. 3 Гиперкоагуляция крови во время беременности приводит к изменению кровотока, и этот процесс потенциально является наиболее способствующим фактором развития ВТЭ во время беременности. 3,8 Теория, разработанная Рудольфом Вирховым, объясняет, что ВТЭ может быть связана с тремя факторами: гиперкоагуляцией крови, изменением кровотока через сосуды и повреждением сосудов или эндотелия. 8 Наличие этих факторов риска часто связано и приводит к повышенному риску развития ВТЭ. 8 Примерно у 80% пациентов с ВТЭ имеется прямой фактор, который можно связать с триадой Вирхова (см. ТАБЛИЦА 1 ). 8
Предыдущий анамнез ВТЭ является одним из крупнейших факторов риска развития ВТЭ у женщины в акушерском периоде; до 25% событий являются результатом рецидивов. Однако при правильной антикоагулянтной терапии наблюдалось снижение частоты рецидивов ВТЭ с 12,2% до 2,4%. 3 Установлено, что другие факторы риска, относящиеся к акушерским пациенткам, включая тромбофилию, медицинские состояния, повышающие риск ВТЭ, многоплодную беременность, гиперемезис, переливание крови во время беременности, послеродовую инфекцию, нарушения жидкости и/или электролитов, а также кесарево сечение, повышают риск ВТЕ. 5
Исследование заболеваемости, риска и смертности от ВТЭ во время беременности, в котором приняли участие 9 058 162 беременностей, показало, что возраст прямо пропорционален риску развития ВТЭ. Исследование показало наименьшую связь риска с женщинами в возрасте от 20 до 24 лет. Когда возраст увеличился до 35 лет и старше, ассоциация риска стала намного больше, чем у их более молодых сверстников. 5 В том же исследовании было обнаружено, что чернокожие женщины подвергаются более высокому риску, а женщины азиатского или латиноамериканского происхождения относятся к числу тех, у кого наименьший риск развития ВТЭ во время беременности или послеродового периода. 5
Другие предполагаемые механизмы свертывания крови во время беременности включают гипоксию или воспалительную реакцию, активирующую эндотелиальные клетки во время беременности, усиление реакции каскада свертывания крови и дальнейшее снижение обычно присутствующих антикоагулянтных факторов. 6 Многие лекарства также могут влиять на факторы триады Вирхова, еще больше изменяя шкалу гемостатического баланса. 6 Лекарства, которые могут влиять на факторы триады Вирхова, повышая тем самым риск ВТЭ у пациентов, включают 5-фторурацил, антрациклины, эверолимус и другие механистические мишени ингибиторов рапамицина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, нейролептиков, ингибиторов циклооксигеназы-2, глюкокортикоидов, введение гепарина и рекомбинантного человеческого эритропоэтина. 6
Лекарства
Выбор лекарств для профилактики и лечения ВТЭ важен в популяции акушерских пациентов, поскольку от него может зависеть жизнь и смерть. Многие лекарства, используемые для антикоагуляции независимо от беременности, могут проникать через плаценту, проникать в грудное молоко или оказывать тератогенное действие. 6 Еще одним ограничением выбора лечения в акушерском периоде является отсутствие клинических исследований и данных о вариантах лечения на людях. 6 Этические ограничения клинических испытаний во время уязвимого периода беременности ограничивают данные ретроспективными исследованиями и исследованиями на животных. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендованными профилактическими препаратами как в дородовом, так и в послеродовом периоде являются низкомолекулярный гепарин (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ), и только НМГ рекомендовано Обществом акушеров и врачей. Гинекологи Канады. 1,9 Дозирование НМГ и НФГ основано на стратегии низких или средних дозировок; Дозы могут быть скорректированы по сравнению с типичной профилактической дозой в зависимости от уровня риска и увеличения веса, связанного с беременностью (см. ТАБЛИЦА 2 ). 7
Из-за ограниченного количества исследований и высокого риска ВТЭ женщинам с наибольшим риском ВТЭ из-за механического клапана сердца или рецидива ВТЭ в анамнезе не следует рекомендовать прием полной антикоагулянтной терапии. Доказано, что варфарин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому его не рекомендуется применять после 6 недель беременности. 1.10 Хотя в отношении пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК) нет достаточных данных для обоснования их применения во время беременности, многие ожидают, что препараты класса ПОАК, включая апиксабан, эдоксабан, ривароксабан и дабигатран, проникают через плаценту. 11-14 ACOG рекомендует, чтобы любая женщина детородного возраста, принимающая ПОАК или варфарин, была проинформирована о связанных с этим потенциальных рисках, а также поощрялась регулярные тесты на беременность. пятнадцать Если у пациентки развивается ТГВ за 2–4 недели до предполагаемых родов, следует рассмотреть возможность установки фильтра нижней полой вены. 1
Мониторинг
Терапевтическое лечение антикоагулянтами требует тщательного мониторинга общего анализа крови (ОАК), включая тромбоциты, гемоглобин и гематокрит. 16,17 Мониторинг признаков и симптомов кровотечения имеет важное значение при назначении антикоагулянтов в профилактических или лечебных дозах, особенно в группах высокого риска, таких как акушерство. 16,17 Все акушерские пациентки, независимо от статуса риска, должны подвергаться мониторингу на предмет признаков и симптомов тромбоза как при физических, так и при лабораторных исследованиях. При подозрении на тромб могут потребоваться такие анализы, как общий анализ крови, D-димер, ультразвук или КТ. 6
Профилактика в дородовом периоде
Профилактическое лечение показано, когда риск ВТЭ выше, чем потенциальные риски, связанные с осложнениями и кровотечениями при применении НФГ или НМГ. 5 Наибольшая польза наблюдается у пациентов с тромбозами в анамнезе, поскольку эта группа населения подвержена повышенному риску рецидива. 5 Антикоагулянты во время беременности также могут помочь пациенткам с тромбофилией или антифосфолипидным синдромом. 5 По данным ACOG и Американской коллегии торакальных врачей (ACCP), фармакологическое лечение рекомендуется пациентам с ВТЭ в анамнезе во время беременности или связанной с эстрогеном, а также женщинам с рецидивирующей ВТЭ. 18 При всех беременностях с риском ВТЭ, которые не соответствуют критериям фармакологического лечения, рекомендуется клиническое наблюдение, а пациентка должна быть информирована о признаках и симптомах ВТЭ. 5 Признаки/симптомы, о которых следует сообщить пациенту, включают боль/отек в ногах, теплую на ощупь кожу, покраснение, необъяснимую одышку, учащенное дыхание и боль в груди. 19 Если роды ожидаются или запланированы, проведите антикоагулянтную терапию в течение 24 часов. 5 Нейраксиальную блокаду следует проводить в течение 10–12 часов после приема последней профилактической дозы НМГ или через 24 часа после приема терапевтической дозы. 1
Профилактика в послеродовом периоде
Послеродовой период несет наибольший риск ВТЭ у акушерских пациенток. 1 Пациенты могут выбрать пневматическое устройство до амбулаторного лечения; однако использование является спорным. двадцать Пневматические устройства при беременности не имеют достаточных доказательств, но могут незначительно снизить риск ТГВ без рисков, связанных с антикоагулянтами. двадцать Исследование CLOTS 3 показало, что пациенты, выздоравливающие после инсульта, получают пользу от пневматических устройств, пока они неподвижны. двадцать один Рандомизированное контролируемое исследование с участием 49 пациенток, перенесших кесарево сечение, использовало пневматические компрессионные устройства по сравнению с обычным уходом и обнаружило, что не было различий в маркерах фибринолиза между группами лечения. 22 Пациенты, опрошенные по поводу недостатков использования пневматических устройств, чаще всего сообщали о том, что ноги становятся горячими и потеют, за которыми следуют ограничение движений и неудобства. 23 Если рекомендована традиционная антикоагулянтная терапия, лечение нельзя начинать раньше, чем через 4–6 часов после вагинальных родов и через 6–12 часов после кесарева сечения, чтобы свести к минимуму кровотечения, связанные с родами. 1 Критерии назначения антикоагулянтов в послеродовом периоде менее строгие из-за повышенного риска ВТЭ и отсутствия связанного с этим риска вреда для плода. 5
Роль фармацевта
Роль фармацевта в профилактике ВТЭ у акушерских больных заключается главным образом в информировании о рисках, связанных с применением антикоагулянтных препаратов у женщин детородного возраста и акушерских больных. После того, как пациентка начинает прием антикоагулянтов до или после родов, фармацевт проверяет, получает ли пациентка правильную дозу (низкую, среднюю или лечебную) и ее продолжительность, соответствующую периоду беременности, в которой пациентка в настоящее время находится. Фармацевты также играют роль роль в скрининге пациентов с высоким риском ВТЭ и рекомендации клинического наблюдения или антикоагулянтной терапии. Наконец, как фармацевты, необходимо уделять внимание текущему и прошлому состоянию здоровья, принимаемым лекарствам и образу жизни каждого пациента, чтобы рассматривать пациента в целом и обеспечивать ориентированную на пациента помощь в отношении профилактики ВТЭ.
Заключение
У акушерских пациенток следует учитывать множество различных факторов риска ВТЭ, таких как индивидуальные риски, патофизиологический риск гиперкоагуляции и присущие риски, связанные с дородовым или послеродовым периодом. Как практикующим врачам важно выявлять пациентов, которым может быть полезно клиническое наблюдение, пневматические устройства и/или антикоагулянтные препараты. Выявление пациентов высокого риска и тщательное взвешивание рисков коагуляции и кровотечения может стать ключом к уменьшению числа пациентов с ВТЭ и, следовательно, числа пациентов с осложнениями ВТЭ, включая паралич, инсульт, инфаркт миокарда и смерть. Общей целью поставщиков медицинских услуг является предоставление помощи, ориентированной на пациента. ВТЭ в акушерстве является ключевым примером того, как учет каждого фактора и междисциплинарный подход имеют важное значение для результатов лечения пациентов.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Бейтс С.М., Мидделдорп С., Роджер М. и др. Руководство по лечению и профилактике акушерской венозной тромбоэмболии. J Тромб Тромболизис . 2016;41:92-128. 2. Центр по контролю и профилактике заболеваний. Система наблюдения за смертностью беременных. 23 марта 2023 г. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm. Accessed June 22, 2023.
3. Джеймс А.Х. Венозная тромбоэмболия при беременности. Артериосклеры Тромб Васк Биол . 2009;29:326-331. 4. Бауэр К.А., Лип ГЫХ. Обзор причин венозного тромбоза. До настоящего времени. 8 февраля 2023 г. www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis. Accessed August 8, 2023.
5. Джеймс А.Х., Джеймисон М.Г., Бранкацио Л.Р., Майерс Э.Р. Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность. Am J Obstet Gynecol . 2006;194(5):1311-1315. 6. Штрубл Э., Харрук В., ДеФеличе А. и др. Доклинические аспекты венозных тромбозов при беременности. Врожденные дефекты эмбриона Res C сегодня . 2015;105(3):190-200.
7. Малхотра А., Вайнбергер С.Е. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии при беременности: профилактика. До настоящего времени. 19 июля 2023 г. www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism-in-pregnancy-prevention. Accessed August 8, 2023. 8. Кушнер А. Триада Вирхова. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2023 январь-.
9. Чан В., Рей Э., Кент Н. и др. Венозная тромбоэмболия и антитромботическая терапия при беременности. J Obstet Гинекольная банка . 2014;36(6):527-553. 10. Варфарин. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
11. Апиксабан. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 12. Эдоксабан. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
13. Ривароксабан. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 14. Дабигатран. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
15. Фондапаринукс. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 16. Гепарин. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
17. Эноксапарин. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 18. Далтепарин. В: Лексикомп Онлайн. Уолтем, Массачусетс: Уолтерс Клювер. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
19. Американская кардиологическая ассоциация. Симптомы и диагностика венозной тромбоэмболии (ВТЭ). 22 июля 2021 г. www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/symptoms-and-diagnosis-of-venous-thromboembolism-vte. Accessed June 22, 2023. 20. Араби Й., Аль-Хамид Ф., Бернс К. и др. Дополнительная прерывистая пневматическая компрессия для профилактики венозных тромбозов. N Английский J Med . 2019;380:1305-1315.
21. Деннис М., Сандеркок П., Грэм С. и др. Тромбы в ногах или чулках после инсульта (CLOTS) 3: рандомизированное контролируемое исследование, призванное определить, снижает ли периодическая пневматическая компрессия риск постинсультного тромбоза глубоких вен, и оценить его экономическую эффективность. Оценка технологий здравоохранения . 2015;19(76):1-90. 22. Реддик К., Смртка М., Гротегут С. и др. Влияние периодической пневматической компрессии во время кесарева сечения на фибринолиз. Ам Джей Перинатол . 2014;31(9):735-740.
23. Рейнхард М., Флинн К., Палатник А. Барьеры и средства, облегчающие использование устройств прерывистой пневматической компрессии в дородовом отделении, по сообщениям пациентов. J Mater Фетальный Неонатальный Мед . 2022;35(26):10388-10394.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
