Оптимизация седации и анальгезии в нейрореанимационном лечении
США Фарм. 2025;50(1):HS8-HS12.
РЕЗЮМЕ: Седация и анальгезия в нейрореанимационной помощи требуют индивидуального подхода к лечению таких состояний, как ишемический инсульт, черепно-мозговая травма и эпилептический статус. Особое внимание уделяется концепции анальгоседации (приоритет анальгезии перед седацией), а также ее влиянию на внутричерепное давление и контроль приступов. Дан обзор различных седативных и анальгезирующих средств, включая пропофол, дексмедетомидин и кетамин, с анализом их гемодинамических и нейропротекторных эффектов. Дополнительно выделена роль фармацевтов в оптимизации лекарственной терапии. Несмотря на существующие руководящие принципы, остаются пробелы, что требует дальнейших исследований для руководства практикой.
Нейрокритическая помощь включает лечение сложных состояний, таких как черепно-мозговая травма (ЧМТ) и эпилептический статус (СЭ). Этим пациентам требуется тщательная стратегия седации для поддержания точной неврологической оценки и лечения таких осложнений, как судороги и повышенное внутричерепное давление (ВЧД). Необходим индивидуальный подход, который сочетает в себе седацию, обезболивание и нейропротекцию.
Выбор лекарств должен быть адаптирован к каждому пациенту для оптимизации результатов. Пациенты в критическом состоянии часто испытывают умеренную или сильную боль в состоянии покоя, а также значительный стресс и тревогу. Для эффективного достижения целей седации рекомендуется анальгоседация, при которой анальгезия отдается приоритету перед седацией. 1 Рекомендации по выбору анальгетиков и седативных средств для пациентов с неврологическими травмами ограничены. Анальгетики и седативные средства могут влиять на контроль приступов, ВЧД и скорость мозгового метаболизма.
Чтобы понять важность ВЧД, важно признать, что мозг, спинномозговая жидкость и внутричерепная кровь имеют одинаковый объем. Любое увеличение одного должно быть компенсировано снижением другого, чтобы предотвратить повышение ВЧД (см. РИСУНОК 1 ). 2 Поскольку череп представляет собой закрытое пространство, увеличение объема может повысить ВЧД, что потенциально может привести к церебральной ишемии и грыже головного мозга. Церебральная ишемия может возникнуть, когда повышенное ВЧД снижает церебральное перфузионное давление (ЦПД), которое представляет собой разницу между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Мозг потребляет около 20% общей метаболической энергии организма и хранит очень мало кислорода, что требует постоянной подачи кислорода. Даже кратковременное снижение ЦПД, будь то из-за низкого САД или повышенного ВЧД, может вызвать осложнения.
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬГОСЕДАЦИЯМИ
Рекомендации по клинической практике Общества медицины критических состояний (SCCM) рекомендуют легкую седацию, которая связана с более коротким временем экстубации и сокращением пребывания в отделении интенсивной терапии. 1 Ричмондская шкала возбуждения-седации и шкала седации-возбуждения — это инструменты, которые обычно используются для оценки уровня седации. 1
Седация
Пациентам, поступившим в отделение нейрореанимации, требуются уникальные стратегии седации из-за тонкого баланса, необходимого для лечения как неврологических, так и системных состояний. Небензодиазепиновые седативные средства, такие как пропофол или дексмедетомидин, обычно предпочтительнее бензодиазепинов у взрослых на искусственной вентиляции легких, поскольку они связаны с более коротким сроком пребывания в отделении интенсивной терапии, сокращением продолжительности искусственной вентиляции легких и меньшим риском делирия. 1 Преимущества подтверждаются данными исследований MENDS, SEDCOM и MIDEX-PRODEX, в которых эти результаты оценивались в общей популяции пациентов в отделениях интенсивной терапии. 3-5 Однако в эти исследования были включены только пациенты медицинских, хирургических и травматологических отделений интенсивной терапии и в значительной степени исключены пациенты нейрореанимационного отделения, что подчеркивает необходимость адаптации результатов к конкретным потребностям популяции нейрореанимационных пациентов. Бензодиазепины по-прежнему могут быть предпочтительными в тех случаях, когда есть особые опасения по поводу судорог или гемодинамической стабильности, например, у пациентов в отделениях нейрореанимации.
После публикации рекомендаций SCCM международные организации опубликовали консенсусные заявления экспертов по анальгоседации при нейрореанимационной помощи, что продемонстрировало растущий глобальный акцент на этом подходе. 6.7 Настоятельно рекомендуется использовать пропофол и дексмедетомидин в качестве первичных седативных средств у пациентов нейрореанимационного отделения. Из этих двух препаратов пропофол обычно предпочтительнее для пациентов с повреждением головного мозга из-за его благоприятного физиологического воздействия на мозг, включая его способность снижать ВЧД и контролировать судороги. 1,6-8 Его короткий период полувыведения позволяет чаще проводить неврологические обследования и повышает точность прогнозирования неврологических исходов. Дексмедетомидин ценится за свои седативные, анксиолитические и обезболивающие свойства. 1,6-8 Кроме того, дексмедетомидин считается полезным при оказании нейрореанимационной помощи, поскольку он не оказывает негативного влияния на церебральную гемодинамику. 4,9 Кетамин следует использовать с осторожностью для седации в нейрореанимационных отделениях из-за опасений по поводу повышения ВЧД и ограниченности данных о безопасности, хотя его противоэпилептический эффект и сохранение респираторного стимула требуют дальнейших исследований. 1,6-8 SCCM рекомендует легкую седацию для обычных пациентов в отделениях интенсивной терапии, но подчеркивает, что анальгоседация может играть нейроспецифическую роль в контроле ВЧД, пароксизмальной симпатической гиперактивности и судорогах, при этом в этих случаях настоятельно рекомендуется глубокая седация (см. ТАБЛИЦА 1 ). 1
Анальгезия
Боль и дискомфорт являются ключевыми факторами возбуждения, поэтому устранение боли должно быть приоритетом, а седативные препараты добавляются только в случае необходимости. Для мониторинга контроля боли у пациентов, которые не могут достоверно самостоятельно сообщать о боли, рекомендуется использовать Поведенческую шкалу боли или Инструмент наблюдения за болью в отделениях интенсивной терапии, поскольку многочисленные обсервационные исследования показали высокую надежность и валидность у пациентов с повреждением головного мозга. 10.11 В настоящее время не существует шкалы боли, специально разработанной для пациентов с неврологическими травмами, поэтому необходимо учитывать индивидуальные проблемы в общении или физическом выражении боли. 8 В дополнение к этим проверенным шкалам боли следует оценивать косвенные признаки боли, такие как жизненно важные параметры (частота пульса, артериальное давление, частота дыхания). Лечение боли у нейрокритических пациентов отделения интенсивной терапии требует мультимодального подхода, часто сочетающего опиоиды с неопиоидными анальгетиками. 1,8 Этот подход должен учитывать индивидуальные проблемы в общении и выражении боли среди этой группы населения. Например, перед периодическими неврологическими обследованиями пациенты должны получать опиаты короткого действия (такие как фентанил).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Лечение ЧМТ требует стратегии седации, которая смягчает вторичное повреждение за счет оптимизации перфузии головного мозга и контроля внутричерепного давления. Первичная фаза ЧМТ возникает в результате воздействия внешних сил, вызывающих переломы черепа, гематомы и повреждения тканей головного мозга, включая ушибы и повреждения аксонов. 12 Вторичное повреждение возникает со временем из-за молекулярных изменений, приводящих к отеку мозга и нарушению ауторегуляции. Распространяющаяся деполяризация коры, характеризующаяся аномальной электрической активностью мозга, ухудшает энергетический баланс и способствует расширению очагов поражения и дальнейшему повреждению. 13 Седация при тяжелой ЧМТ должна смягчить вторичное повреждение, в том числе повышение ВЧД и судорог, одновременно оптимизируя вентиляцию, мозговой кровоток и ВЧД без снижения перфузионного давления. Существуют ограниченные рекомендации по выбору седативных средств при ЧМТ из-за их исключения из крупных исследований. Седативные средства могут препятствовать неврологическому обследованию и вызывать гипотонию, увеличивая риск вторичной травмы.
В рекомендациях Фонда травм головного мозга говорится, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать конкретный анальгетик или седативное средство при острой ЧМТ, но для лечения рефрактерного повышенного ВЧД рекомендуются высокие дозы барбитуратов и пропофола. 14 Метаанализ двух исследований не выявил существенных различий в смертности, шкале исходов Глазго, ВЧД или церебральном перфузионном давлении между пропофолом и мидазоламом при седации у пациентов с тяжелой ЧМТ. 15 Метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований седативных средств при тяжелой ЧМТ не выявил различий в смертности между пропофолом, мидазоламом, морфином, кетамином и суфентанилом. 16 Однако у пропофола было больше терапевтических неудач из-за гипертриглицеридемии или неэффективности, хотя он требовал меньше вмешательств по снижению ВЧД по сравнению с морфином. Другие агенты оказывали аналогичное воздействие на ВЧД, САД и ЦПД. 16 Имеются ограниченные данные, подтверждающие рутинное использование дексмедетомидина при ЧМТ средней и тяжелой степени. Недавний обзор показал, что он так же безопасен, как и другие седативные средства, с потенциальной пользой для лечения симпатической гиперактивности, но только два из 11 исследований были рандомизированными контролируемыми исследованиями. 17
Кетамин набирает популярность благодаря своим мощным болеутоляющим и седативным свойствам. Хотя ранние исследования предполагали, что это увеличивает ВЧД, более поздние исследования опровергли это. 13 Кроме того, было показано, что кетамин уменьшает распространение деполяризации у пациентов с острым повреждением головного мозга по сравнению с другими седативными средствами. 18
У пациентов с тяжелой ЧМТ частота клинических посттравматических припадков может достигать 12%. 14 Седативные средства, такие как пропофол и мидазолам, повышают судорожный порог за счет усиления действия гамма-аминомасляной кислоты, что делает их подходящими для пациентов из группы высокого риска. Кетамин, через Н Антагонизм к рецепторам -метил-D-аспартата (NMDA) также оказывает нейропротекторное и противоэпилептическое действие.
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
СЭ определяется как непрерывная судорожная активность в течение более 30 минут или два или более приступов без полного восстановления между каждым эпизодом. 19 Рефрактерный СЭ (РСЭ) сохраняется, несмотря на лечение бензодиазепинами и вторым противосудорожным препаратом. 20 Рекомендации Американского общества эпилепсии рекомендуют использовать анестезирующие дозы мидазолама, пентобарбитала или пропофола, но четких доказательств в пользу этого нет. 19 Обычно используемые седативные средства при RSE включают мидазолам, пропофол, кетамин и пентобарбитал из-за их противосудорожных свойств. Мидазолам часто является первым препаратом, за которым следует пропофол, хотя ни один из препаратов не демонстрирует явного превосходства. 21 Седативные инфузии продолжают до купирования приступов на электроэнцефалограмме, часто в более высоких дозах, чем обычно. 22 Пропофол и барбитураты одинаково эффективны, хотя барбитураты могут увеличивать продолжительность искусственной вентиляции легких, а высокие дозы пропофола требуют мониторинга инфузионного синдрома, связанного с пропофолом (PRIS), который характеризуется метаболическим ацидозом, рабдомиолизом, гиперкалиемией, сердечными аритмиями, почечной недостаточностью и циркуляторный коллапс. 23
Кетамин недавно стал потенциальным средством лечения RSE и сверхрефрактерного SE из-за его быстрой способности преодолевать гематоэнцефалический барьер, уменьшать нейровоспаление и воздействовать на рецепторы NMDA. 20 Однако метаанализ показывает, что большинство пациентов получают два других препарата перед кетамином, что делает его эффективность в качестве лечения первой линии неясной. 24 Хотя доказательств недостаточно, чтобы полностью подтвердить эффективность кетамина, его нейтральное влияние на артериальное давление и активность NMDA делает его разумным вариантом для лечения RSE.
На основании имеющихся данных предлагаемый подход к лечению RSE заключается в использовании мидазолама и пропофола в качестве препаратов первой линии, отдельно или в комбинации, с последующим испытанием кетамина. Если судороги сохраняются, пентобарбитал является разумным вариантом четвертой линии.
СООБРАЖЕНИЯ ПО БЫСТРОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ
Неврологическое обследование перед интубацией имеет решающее значение для установления исходного состояния у пациентов в критическом состоянии и оценки эффективности и результатов лечения. Быстрая последовательная интубация (RSI) с использованием быстродействующего индукционного агента с последующим применением нервно-мышечного блокатора часто необходима пациентам с неврологическими повреждениями из-за проблем с дыхательными путями. Важен тщательный выбор индукционных препаратов и нервно-мышечных блокаторов, и хотя лидокаин и фентанил исторически использовались для предотвращения симпатомиметических реакций, существует минимальное количество доказательств, подтверждающих их использование, и они не рекомендуются. 25 И этомидат, и кетамин являются разумными вариантами индукции паралича, а затем сукцинилхолин или рокуроний при параличе (см. ТАБЛИЦА 2 ).
Поддержание адекватного насыщения кислородом во время интубации имеет решающее значение, поскольку гипоксия может повысить ВЧД или вызвать вторичное повреждение головного мозга. У пациентов с ишемическим инсультом или ишемией головного мозга важно избегать гипотонии, чтобы предотвратить увеличение размера инфаркта и плохие неврологические исходы. 26
СООБРАЖЕНИЯ ФАРМАЦЕВТА
Фармацевты являются ключевыми членами команды как в отделениях неотложной помощи, так и в отделениях интенсивной терапии. Они продемонстрировали более эффективное начало приема срочных лекарств, соответствие лекарствам и соблюдение рекомендаций. 27 Учитывая значительный недостаток качественных доказательств в поддержку применения анальгетиков и седативных средств у пациентов в критическом состоянии, роль фармацевтов становится еще более важной из-за их опыта в области фармакокинетики и фармакодинамики. Крайне важен правильный выбор лекарств для оптимизации различных осложнений, связанных с острым повреждением головного мозга, включая церебральную перфузию, ВЧД, судороги и гипотонию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Седация и аналгезия в нейрореанимационном лечении должны подбираться индивидуально. Обычно предпочтение отдается небензодиазепиновым препаратам, но решения зависят от индивидуальных факторов пациента. Фармацевты играют ключевую роль в оптимизации выбора лекарств, особенно при ЧМТ и СЭ. Необходимы дальнейшие исследования для совершенствования практики седации и улучшения результатов лечения пациентов.
ССЫЛКИ
1. Девлин Дж.В., Скробик Ю., Гелинас С. и др. Клинические практические рекомендации по профилактике и лечению боли, возбуждения/седации, делирия, обездвиженности и нарушений сна у взрослых пациентов в отделениях интенсивной терапии. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Пинто В.Л., Тади П., Адейинка А. Повышение внутричерепного давления. [Обновлено 31 июля 2023 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing; 2024 янв.
3. Пандхарипанде П.П., Пун Б.Т., Герр Д.Л. и др. Влияние седации дексмедетомидином по сравнению с лоразепамом на острую дисфункцию головного мозга у пациентов на искусственной вентиляции легких. ЛЮДИ. 2007;298(22):2644-2653.
4. Райкер Р.Р., Шехаби Ю., Бокеш П.М. и др. Дексмедетомидин в сравнении с мидазоламом для седации пациентов в критическом состоянии: рандомизированное исследование. ЛЮДИ. 2009;301(5):489-499.
5. Якоб С.М., Руоконен Э., Граундс Р.М. и др. Дексмедетомидин в сравнении с мидазоламом или пропофолом для седации во время длительной искусственной вентиляции легких, два рандомизированных контролируемых исследования. ЛЮДИ. 2012;307(11):1151-1160.
6. Прабхакар Х., Трипати С., Гупта Н. и др. Заявление о консенсусе по анальгоседации в нейрореанимационном лечении и обзор литературы. Индийский J Crit Care Med . 2021;25(2):126-133.
7. Чжан Л., Лю С., Ван С., Чжоу Дж.С. Консенсус китайских экспертов по седации и анальгезии для пациентов нейрореанимационного отделения. Подбородок с J (англ.) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Бауэршмидт А., Аль-Бермани Т., Али С. и др. Современные стратегии седации и аналгезии в нейрореанимационной помощи. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(4):149-158.
9. Джеймс М.Л., Олсон Д.М., Граффанино С. Пилотное исследование церебральных и гемодинамических физиологических изменений во время седации дексмедетомидином или пропофолом у пациентов с острым повреждением головного мозга. Интенсивная терапия анестезии. 2012;40:949-957.
10. Дегани Х., Тавангар Х., Гандехари А. Валидность и надежность шкалы поведенческой боли у пациентов с низким уровнем сознания из-за травмы головы, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Арка Травма Рес . 2014;3(1):e18608.
11. Джоффе А.М., МакНалти Б., Бойтор М. и др. Валидация инструмента наблюдения за болью в условиях интенсивной терапии у взрослых в критическом состоянии с травмой головного мозга. J Критический уход. 2016;36:76-80.
12. Стокетти Н., Карбонара М., Ситерио Г. и др. Тяжелая черепно-мозговая травма: целенаправленное ведение в отделении интенсивной терапии. Ланцет Нейрол. 2017;16:452-464.
13. Оддо М., Криппа И.А., Мехта С. и др. Оптимизация седации у пациентов с острой черепно-мозговой травмой. Крит какой. 2016;20(1):128.
14. Карни Н., Тоттен А.М., О’Рейли С. и др. Рекомендации по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы, 4-е изд. Нейрохирургия . 2017;80(1):6-15.
15. Гу Дж, Ян Т, Куанг Й и др. Сравнение безопасности и эффективности пропофола с мидазоламом для седации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой: метаанализ. J Критический уход. 2014;29(2):287-290.
16. Робертс Д.Д., Холл Р.И., Крамер А.Х. и др. Седация для взрослых в критическом состоянии с тяжелой черепно-мозговой травмой: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Crit Care Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Хэтфилд Дж., Сото А.Л., Келли-Хедрик М. и др. Безопасность, эффективность и клинические результаты применения дексмедетомидина для седации при черепно-мозговой травме: обзорный обзор. J Нейрохирургический Анестезиол. 2024;36(2):101-108.
18. Гертл Д.Н., Драйер Дж.П., Войцик Дж. и др. Влияние анальгетиков и седативных средств на возникновение распространяющихся деполяризаций, сопровождающих острую черепно-мозговую травму. Мозг. 2012;135(Часть 8):2390-2398.
19. Глаузер Т., Шиннар С., Глосс Д. и др. Рекомендации, основанные на фактических данных: лечение эпилептического судорожного статуса у детей и взрослых: отчет Комитета по рекомендациям Американского общества эпилепсии. Эпилепсия Курр. 2016;16(1):48-61.
20. Восслер Д.Г., Бейнбридж Дж.Л., Боггс Дж.Г. и др. Лечение рефрактерного судорожного эпилептического статуса: всесторонний обзор Комитета по лечению Американского общества эпилепсии. Эпилепсия Курр. 2020;20(5):245-264.
21. Ау Ю.К., Канане М.Ф., Рахангдейл Р. и др. Лечение рефрактерного эпилептического статуса постоянным внутривенным введением анестетиков. ДЖАМА Нейрол. 2024;81(5):534-548.
22. Россетти А.О., Миллиган Т.А., Вуллемоз С. и др. Рандомизированное исследование по лечению рефрактерного эпилептического статуса. Нейрокрит уход. 2011;14(1):4-10.
23. Оддо М., Бракар С., Кариу А. и др. Обновления в нейрореанимационной помощи: итоги Парижской международной конференции Французского общества интенсивной терапии 2018 г. Энн, интенсивная терапия. 2019;9(1):47.
24. Ян М., Сунь Т., Лю Дж., Чанг К. Эффективность и безопасность кетамина при лечении сверхрефрактерного эпилептического статуса: систематический обзор. Дж Нейрол. 2024;271(7):3942-3952.
25. Энгстрем К., Браун К.С., Мэттсон А.Е. и др. Оптимизация фармакотерапии для быстрой последовательной интубации в отделениях неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Раджаджи В., Риггс Б., Седер Д.Б. Неотложная неврологическая поддержка жизни: обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляция легких и седация. Нейрокрит уход. 2017;27:4-28.
27. Карри Э.М., Фальконер Н., Изоарди К.З., Баррас М. Влияние фармацевтов во время внутрибольничной реанимации или неотложной медицинской помощи: систематический обзор. Am J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Информация о продукте Пропофол. В: Лекси-Наркотики. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2024. По состоянию на 12 декабря 2024 г.
29. Информация о препарате Дексмедетомидин. В: Лекси-Наркотики. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2024. По состоянию на 12 декабря 2024 г.
30. Информация о препарате Мидазолам. В: Лекси-Наркотики. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2024. По состоянию на 12 декабря 2024 г.
31. Информация о продукте «Кетамин». В: Лекси-Наркотики. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2024. По состоянию на 12 декабря 2024 г.
32. Информация о продукте фентанила. В: Лекси-Наркотики. Уолтем, Массачусетс: UpToDate, Inc; 2024. По состоянию на 12 декабря 2024 г.
Содержимое, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
