Обновленное руководство по парентеральному питанию недоношенных детей
США Фарм. 2024;49(8):HS2-HS10.
РЕЗЮМЕ: Большинству недоношенных детей (определяемых как рожденные до гестационного возраста 37 недель) требуется парентеральное питание из-за незрелости кишечника или критического заболевания. Руководство Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) 2023 года предлагает обновленные рекомендации для недоношенных детей с упором на время начала лечения, дозировку макронутриентов, выбор липидных инъекционных эмульсий и предотвращение нежелательных явлений. Хотя в последние годы были достигнуты успехи в разработке рецептур парентерального питания, которые повысили их безопасность, остается неопределенность в отношении их оптимизации. Фармацевты могут сыграть решающую роль во внедрении рекомендаций ASPEN в клиническую практику, чтобы улучшить результаты и одновременно минимизировать побочные эффекты у этой уязвимой группы пациентов.
Всемирная организация здравоохранения определяет недоношенного ребенка как ребенка, родившегося живым до 37 недель беременности. Недоношенных детей можно разделить на средне- и поздних недоношенных (гестационный возраст 32-37 недель), сильно недоношенных (гестационный возраст 28-<32 недель) и крайне недоношенных (гестационный возраст <28 недель). 1 Большинству недоношенных детей требуется парентеральное питание в течение первых нескольких дней или недель жизни по ряду причин, включая преходящую незрелость кишечника, недостаточный прогресс при энтеральном питании, врожденные заболевания кишечника или критическое заболевание. 23 Продолжительность парентерального питания зависит от показаний к парентеральному питанию и гестационного возраста ребенка.
По данным CDC, преждевременные роды затрагивают примерно одного из 10 младенцев, рожденных в Соединенных Штатах. 4 Для недоношенных детей парентеральное питание необходимо для устойчивого роста и правильного питания; однако остаются вопросы о том, как уменьшить побочные эффекты, связанные с использованием парентерального питания у этих пациентов. Чтобы обеспечить дальнейшее руководство, Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) обновило свои рекомендации в 2023 году, чтобы решить некоторые из наиболее насущных проблем, влияющих на эту группу пациентов ( ТАБЛИЦА 1 ). 5
Обзор рекомендаций
За последние несколько лет были достигнуты многочисленные успехи в разработке доступных составов парентерального питания. Это повысило безопасность парентерального питания для всех пациентов, но, несмотря на эти улучшения, существует много неизвестных относительно использования этих составов у недоношенных детей. В своем обновленном руководстве 2023 года ASPEN проанализировал литературу и предоставил рекомендации по использованию парентерального питания у недоношенных детей без диагноза заболевания печени, связанного с парентеральным питанием, и без врожденного заболевания, требующего хирургического вмешательства. 5 Эти рекомендации касаются ключевых клинических вопросов, касающихся использования парентерального питания у недоношенных детей, включая сроки начала парентерального питания, дозировку макронутриентов и микроэлементов, а также соображения при выборе липидной инъекционной эмульсии. 5
12 клинических вопросов, поставленных в руководстве ASPEN, дали 12 соответствующих рекомендаций, которые для целей данной статьи были сгруппированы в пять областей: 1) начало парентерального питания; 2) дозирование аминокислот; 3) подбор и дозирование липидной инъекционной эмульсии; 4) профилактика заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием; и 5) другие меры по улучшению результатов роста. 5 В этой статье будут обобщены каждую из этих пяти областей и связанные с ними рекомендации.
Начало парентерального питания
Споры вокруг наилучшего времени для начала парентерального питания недоношенных детей и того, какой тип раствора для парентерального питания следует использовать первоначально. На основании ограниченных имеющихся данных парентеральное питание следует начинать после получения соответствующего сосудистого доступа. В течение первых 24 часов после рождения стандартизированные растворы для парентерального питания могут использоваться для быстрого начала парентерального питания в то время суток, когда ресурсы или лабораторные показатели могут быть недоступны для своевременного предоставления индивидуального решения. После первых 24 часов следует приготовить индивидуальные растворы для парентерального питания. Хотя порционное дозирование имеет свои преимущества, включая меньшее количество ошибок при заказе из-за его простоты, парентеральное питание для конкретного пациента также предлагает множество преимуществ. Индивидуальные решения формируют индивидуальный подход, учитывающий метаболические потребности каждого ребенка. При долгосрочном уходе можно отслеживать рост и развитие и корректировать парентеральное питание, чтобы гарантировать, что недоношенный ребенок продолжает следовать соответствующим кривым роста, что приводит к лучшим результатам. 5
Дозирование аминокислот
Недоношенным детям, получающим парентеральное питание, требуются адекватные количества и правильные составы аминокислот для удовлетворения их потребностей в белке. Было высказано предположение, что увеличение суточной дозы аминокислот может улучшить результаты роста и развития нервной системы; однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что польза от увеличения дозы аминокислот имеет предел. 5
Как для роста, так и для развития нервной системы рекомендуемая максимальная целевая доза аминокислот составляет от 3 г/кг/день до 3,5 г/кг/день. В объединенном анализе клинических исследований, в которых измерялся рост в зависимости от дозировки аминокислот, не было обнаружено существенных различий в результатах роста, включая такие показатели, как абсолютный вес в граммах, длина тела в зависимости от возраста и вес в зависимости от возраста. 5 Диапазоны доз некоторых компонентов парентерального питания сильно различались в исследованиях, оценивающих последствия развития нервной системы, что затрудняет оценку взаимосвязи между дозировкой аминокислот и развитием нервной системы. Рекомендация назначать дозировку от 3 г/кг/день до 3,5 г/кг/день учитывает потребности младенца в белке, при этом соблюдая осторожность в отношении потенциальных рисков более высоких доз, таких как более низкие показатели развития младенцев и малышей по шкале Бэйли. и возможное увеличение частоты церебрального паралича, наблюдаемое в некоторых оценках развития нервной системы, проведенных в исследованиях. 5
Выбор и дозировка липидной инъекционной эмульсии
Увеличение количества вариантов инъекционных липидных эмульсий за последние несколько лет высветило вопросы, касающиеся использования этих новых составов у недоношенных детей. В других группах населения, включая пожилых педиатрических пациентов, использование смешанных липидных эмульсий вместо липидных эмульсий, содержащих только соевое масло, было связано с лучшими результатами, включая сокращение продолжительности пребывания в больнице. 6 Однако эти результаты еще предстоит применить к популяции недоношенных детей. Потенциальные преимущества использования смешанных липидных инъекционных эмульсий обусловлены возможным улучшением профиля безопасности по сравнению с препаратами на основе соевого масла, которые связаны с повышенной восприимчивостью к инфекциям, панкреатитом и другими проблемами со здоровьем у взрослых и детей. 7 Также было высказано предположение, что использование определенных липидных инъекционных эмульсий может привести к улучшению результатов роста. Результаты ограниченного количества доступных исследований не дали четкого ответа о преимуществах какой-либо конкретной липидной композиции; поэтому ASPEN не смог дать рекомендации относительно того, какой продукт использовать для улучшения результатов роста, уменьшения заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием, и снижения уровня несвязанного билирубина. 5
Лучшая формула липидной инъекционной эмульсии – не единственная клиническая дискуссия вокруг этих продуктов; дозировка также вызвала вопросы. Как и в случае с аминокислотами, было высказано предположение, что более высокие дозы липидных инъекционных эмульсий могут привести к улучшению результатов роста недоношенных детей, которым требуется парентеральное питание. При оценке пищевых потребностей недоношенных детей необходимо уделять внимание адекватному дозированию липидных инъекционных эмульсий, поскольку правильная дозировка этих продуктов предотвращает развитие дефицита незаменимых жирных кислот, состояния, которое приводит к плохим результатам роста и другим клинически значимым побочным эффектам. Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот рекомендуется дозировка липидной инъекционной эмульсии соевого масла или многокомпонентных продуктов в дозе 3 г/кг/день. Дозировка продуктов, содержащих только рыбий жир, в руководстве не упоминалась. Хотя имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что более высокая начальная доза может иметь больший эффект для результатов роста, убедительных доказательств эффективности доз, превышающих 3 г/кг/день, не существует. Более низкие дозы увеличивают риск дефицита незаменимых жирных кислот, поэтому всегда следует соблюдать осторожность и тщательный мониторинг, когда рассматривается возможность снижения дозы у недоношенных детей. 5
Все недоношенные новорожденные подвергаются повышенному риску заражения, включая сепсис, что обусловлено рядом факторов, в том числе более слабыми физическими барьерами (например, кожными, респираторными и желудочно-кишечными барьерами слизистых оболочек) и сниженным врожденным клеточным ответом на патогены. 8 Недоношенные дети, которые не могут получать энтеральное питание, подвергаются дополнительным рискам из-за отсутствия у них воздействия грудного молока, которое, как было доказано, формирует микробиом ребенка и обеспечивает дополнительную защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Документально подтвержденный риск увеличения инфекций при использовании липидных инъекционных эмульсий привел к вопросу о том, следует ли снижать дозы липидов для предотвращения сепсиса у недоношенных детей. Было выявлено только одно исследование, в котором сравнивались низкие и высокие дозы липидных инъекционных эмульсий в отношении сепсиса, и результаты не показали различий между этими схемами. Из-за риска дефицита незаменимых жирных кислот при использовании более низких доз липидных инъекционных эмульсий, как указано выше, снижение дозы с целью профилактики сепсиса не рекомендуется. 5
Профилактика заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием
Длительное использование парентерального питания не лишено повышенного риска. Заболевания печени, связанные с парентеральным питанием, являются одним из нескольких осложнений, которые могут возникнуть, когда энтеральное питание невозможно использовать в течение длительного периода времени. В ходе лечения у детей грудного возраста, получающих парентеральное питание, может развиться снижение оттока желчи в печени, что не совпадает с механической обструкцией или другим типом заболевания печени. 9 Как указывалось ранее, ни одна специфическая липидная эмульсионная композиция для инъекций не была связана со снижением частоты заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием. Снижение дозы макронутриентов, включая аминокислоты, декстрозу и липидные инъекционные эмульсии, рассматривается как возможное решение этой формы заболевания печени. Дозы аминокислот, декстрозы и липидных инъекционных эмульсий не следует регулярно снижать, когда недоношенным детям предоставляется парентеральное питание, с целью предотвращения заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием.
Было проведено несколько исследований для оценки дозовой зависимости между макронутриентами и заболеваниями печени, связанными с парентеральным питанием. На сегодняшний день ни в одном исследовании не рассматривалось влияние дозы декстрозы на частоту заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием. В ограниченных исследованиях аминокислот и липидных инъекционных эмульсий не было обнаружено существенных различий между низкими и высокими дозами. Учитывая риски снижения дозы аминокислот или липидных инъекционных эмульсий у недоношенных детей, не рекомендуется снижать дозу каких-либо компонентов макронутриентов исключительно с целью предотвращения заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием. 5
Другие меры по улучшению результатов экономического роста
У недоношенных детей плохой рост вскоре после рождения связан с ухудшением долгосрочных результатов, например, в отношении развития нервной системы. 10 Поэтому меры по улучшению показателей роста этой группы населения широко обсуждаются и востребованы. Микронутриенты и электролиты, такие как кальций, глутамин, марганец и фосфат, были включены в парентеральное питание, чтобы гарантировать, что недоношенные дети получают все необходимые компоненты для правильного развития, особенно развития костей, поскольку недоношенные дети подвергаются высокому риску остеопении недоношенных. . Хотя в литературе не приводятся данные, подтверждающие какую-либо конкретную дозировку для улучшения результатов роста, ASPEN и Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания включили рекомендации по дозированию парентеральных витаминов ( ТАБЛИЦА 2 ) и микроэлементы ( ТАБЛИЦА 3 ) у недоношенных детей. 11,12
Введение инсулина также было предложено для улучшения результатов роста недоношенных детей, получающих парентеральное питание. У многих недоношенных детей, получающих только или в основном парентеральное питание вскоре после рождения, возникает гипергликемия. Единственное исследование, посвященное использованию инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови в этой группе населения, продемонстрировало потенциальное уменьшение окружности головы. Учитывая отсутствие доказательств пользы, а также рисков, связанных с гипогликемией, включая повреждение головного мозга и длительную госпитализацию, рутинное использование инсулина у госпитализированных недоношенных детей не рекомендуется. 13
Заключение
Использование парентерального питания у недоношенных детей с годами стало безопаснее, но остается много вопросов о том, как улучшить результаты роста, минимизировать нежелательные явления и обеспечить правильное развитие нервной системы. Дальнейшие исследования оптимальных доз макронутриентов и микроэлементов для развития роста, а также оценка рисков и преимуществ различных липидных инъекционных эмульсий входят в число многих областей исследований, которые могут помочь обеспечить безопасное и эффективное использование парентерального питания у недоношенных детей. Используя текущие рекомендации, фармацевты могут сыграть ключевую роль в улучшении как краткосрочных, так и долгосрочных результатов у недоношенных детей, которым требуется парентеральное питание, независимо от его продолжительности.
ССЫЛКИ
1. Всемирная организация здравоохранения. Преждевременные роды. 10 мая 2023 г. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Дармаун Д., Лапиллонн А., Симеони У. и др.; Комитет по питанию Французского общества педиатров (CNSFP) и Французского общества неонатологии (SFN). Парентеральное питание недоношенных детей: проблемы и стратегия. Арка Педиатр . 2018;25(4):286-294.
3. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). Неонатальное парентеральное питание. Руководство NICE. Лондон, Англия: НИЦЦА; 2020.
4. ЦКЗ. Преждевременные роды. 15 мая 2024 г. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Робинсон Д.Т., Калкинс К.Л., Чен Ю. и др. Рекомендации по парентеральному питанию недоношенных детей: Американское общество парентерального и энтерального питания. JPEN J Parenter Энтеральный нутр. 2023;47(7):830-858.
6. Хейнс К.Л., Онума Т., Хорник К.Д. и др. Переход на смешанную липидную эмульсию с липидной эмульсии на основе соевого масла у педиатрических пациентов. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332389.
7. Хейс Б.Д., Госселин С., Калелло Д.П. и др. Систематический обзор клинических нежелательных явлений, зарегистрированных после острого внутривенного введения липидной эмульсии. Клин Токсикол (Фила) . 2016;54(5):365-404.
8. Коллинз А., Вейткамп Дж.Х., Винн Дж.Л. Почему недоношенные новорожденные подвергаются повышенному риску заражения? Arch Dis Детский Фетальный Неонатальный Эд . 2018;103(4):f391-f394.
9. Израильтянин Дж.К. Заболевания печени, связанные с парентеральным питанием у детей. J Инфузия Нурс. 2017;40(1):51-54.
10. Руйс К.А., ван де Лагемаат М., Роттевел Дж. и др. Улучшение долгосрочных показателей здоровья недоношенных детей: как внедрить результаты исследований по диетическому вмешательству в повседневную клиническую практику. Eur J Педиатр. 2021;180(6):1665-1673.
11. Ванек В.В., Борум П., Бухман А. и др. ОСИНА. Документ с изложением позиции: рекомендации по изменениям в коммерчески доступных парентеральных поливитаминах и продуктах с множеством микроэлементов. Нутр Клин Практика. 2012;27(4):440-491.
12. Домеллёф М., Ситаньи П., Симховиц В. и др.; Рабочая группа ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN по педиатрическому парентеральному питанию. Рекомендации ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN по педиатрическому парентеральному питанию: железо и микроэлементы. Клин Нутр. 2018;37(6 Часть Б):2354-2359.
13. Гиулека С., Гкиулека М., Цакиридис И. и др. Диагностика и лечение неонатальной гипогликемии: всесторонний обзор рекомендаций. Дети (Базель) . 2023;10(7):1220.
Содержание, содержащееся в этой статье, предназначено только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы доверяете любой информации, представленной в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
